從手術技巧到外科藝術

秦 泗 河

“外科學是科學、技術與藝術的綜合”—— 吳英愷

      在一般人眼裏，外科醫生從事的是一種技術難度高、且執業風險、責任重大的特殊職業，臨床比試的是精細的手眼功夫。優秀的外科醫師被認為應該具備“鷹眼、獅心和女人手”（A good surgeon must have an eagle's eye, a lion's heart and a lady's hand.），“鷹眼”即外科醫生應具備的睿智、悟性，對疾病的觀察和分辨能力；“獅心”即外科大師的手術意誌，象征著勇敢、機敏、果斷；“女人手”要求手術操作輕巧，觀察疾病細致。其實，這門學科有著更為豐富的的職業內涵，對此，泌尿外科專家管德林教授有一段精彩闡述[1]：“手術是創造，是藝術，是外科醫生對拯救生命付出的愛，它與一個人的經曆、閱曆、魄力、想象力知識麵、思維方式、心理素質、應變能力、甚至與他的情感、趣味、氣質、性格、理想和追求等諸多方麵有關。好的外科醫師，術前要有手術的構思（藍圖）。術中還要不斷地思考，及時調整和考慮下一步要做什麽。要認真觀察手術的每一個細節，必要時也不顧忌停下來思考一下某種替代方案，力爭盡善盡美。最後，訓練有素的外科醫生，通過他們的雙手，順應生命本身的自然規律，恢複了人體器官解剖與功能和諧之美，創造出人間奇跡來——醫治好患者的外科疾病”。

 

      一種疾病是否需要外科治療，適合采用什麽樣的手術治療方法？不同的醫生可以有不同的治療策略，具體到手術操作風格上，差別就更大。手術如打仗，用藥如用兵，體現了一個軍事家（外科醫生）戰略戰術的勇氣、智慧。毛澤東隻所以總打勝仗，靠的是超人的智慧與妙算，其中其主要的法寶是：“知己知彼”的情報工作。外科醫生的每台大手術也是一場戰役，在保證必須的醫療條件後，手術的成功首先依賴術前的分析、判斷，對手術方案的正確決策——知己知彼的智慧+神機妙算+臨床技能。

 

      這說明即使有先進的科技保駕護航，但在臨床治療上依舊需要醫生的個人判斷以及對醫學的認知水平、自我能力的評價為基準。毫無疑問，外科是個體藝術化的技術（技藝），在手術的過程中外科醫生與畫家作畫、書法家寫字、雕刻家雕刻作品、演員上台演戲有共通之處，同樣需要全身心地投入，需要科學的謹嚴和藝術的豪放。和其它藝術創作不同的是嚴苛的目的預期，主刀大夫成功的勝算要更強烈一些，也就是說他不能超越流程規範、安全性和效用目的去追求純粹的藝術感。

 

      一、技巧是外科藝術的基礎   

      在確定了手術指征、手術路徑，預備好手術設備、手術器械等條件後，手術是否做得漂亮，是否成功，核心是手術技巧。許多場合中，手術技巧關乎治療成敗、甚至決定患者的生死[2]。但它還不是外科藝術的全部，1997年，世界神經外科聯合會主席、德國Samii教授在世界神經外科大會上指出：“對一個神經外科醫生而言，學識（knowledge）、技巧（skill）、工具（instrument），缺一不可。” 黃誌強院士也曾說過[3]：“外科學並不追求像16世紀時那樣用三分鍾時間鋸下一條大腿，但她畢竟仍然是一行動的科學；‘理論巨人’和‘行動矮子’不一定是位好外科家，而‘莽撞家’則更壞事”，有人說對於外科醫生，搖擺不定的心思比顫抖的手更有害’，究竟其中有多少道理？作者的理解，前者是素質，後者涉及手術技能問題。   

 

      手術技巧是什麽？似乎隻可意會，不可言說，我國每天有多少萬個外科醫生在給病人做著大大小小、不同種類不同類型、不同術式的手術，每天又有多少人伴隨著醫生的手術刀，看到了生的希望與活的幸福，痛苦的掙紮與死去的悲哀。對於穿越手術叢林的外科醫生來說，手術的感悟可謂無限豐富，無限博大，但外科學界對手術技巧與外科藝術的研究還存在明顯的滯後，如手術技巧的概念、內涵如何界定？不同外科專業之間技巧運用的差別？手術技巧與外科醫生之間的心理類型、性格特征、知識體係之間有什麽關係？信息時代，如何建立專科醫師的模擬手術訓練室，如何製定評價外科醫生手術技能的標準等，都值得深入去探究。

 

      手術，漢語的含義就是外科醫生用手操作的技術。英語的Operation有操作、工作、活動、運轉、手術的廣泛含義。《辭海》對“技”字，解析為人的才能、手藝、技藝。“巧”字的解析：指靈巧、靈敏，手的技能好。商務印書館新版《現代漢語詞典》對“技巧”的解釋是：“表現在藝術、工藝、體育等方麵的巧妙的技能”。（並未將“技巧”歸為“科學技術尤其是外科醫術”的範疇。這種狹義的“藝術”是指“人類以情感和想象為特征的把握世界的一種特殊方式），殊不知，手術是創造生命之美的特殊藝術，外科技術達到藝術境界時，外科醫生也就是藝術化的醫學家。

 

      二、技巧何來？

      臨床實踐中，病人來醫院做手術，優先考慮的自然是手術的成功率和安全性，而不是藝術性。但是他們也理解手術中“遊刃有餘”不僅是熟練的水平，也是藝術的境界。更重視手術技巧價值是職業同行，在他們眼裏，高下自有分殊，同一種手術，技術精湛的外科醫生可以做得行雲流水，幹淨利索，手到病除，給人一種美的藝術享受；另一位醫生做下來可能是艱澀、笨拙，滿台是血，使觀摩者感到驚險叢生。其實前後者的差異並不在手術術式，進路，而在醫生的整體素質、手上功夫。如今外科專業分支已達上百個，但沒有形成研究“手術操作技巧與外科藝術”的專業或學術組織。從已經出版的各個專業的手術工具書中，對手術技巧的內容多停留在文字描述上，無法對其藝術的一麵進行鮮活地展示，采自臨床大師的影像教學素材可以彌補一些，但由於手術操作的技巧性與外科心得無法量化，也不能建立模型，還隻能憑個體悟性來提升，“師傅領進門，修行靠個人”“台上一分鍾，台下十年功”還是千年不易的箴言。   

 

      骨科手術複雜多樣，手術器械、人工替代材料的種類之多，可能是各外科專業之首。僅一個拇外翻畸形的矯正就有近一百種手術方法[9]。有些外科專業如腹部外科、泌尿外科、婦科等，其手術操作模式逐漸被“腔鏡手術”代替，但骨科絕大部分創傷與病種的外科治療，仍需要醫生在相對直視下用手直接完成操作，凡用手直接或間接操作的技術，就有一個“操作技巧”的高低問題。以至於某些外科大師的手術操作過程與手術風格，永遠無法完全掌握、意會其絕妙的手術功夫。   

 

      現代外科醫生與前輩相比，條件好了、設備、器械大大先進，手術技能和追求藝術化的外科思想境界卻下降了，醫療事故和嚴重手術並發症仍頻頻發生。這是因為不少外科醫生沒有對“手術技能”進行自我反省、與評價。另外一種迷失是介入了不熟悉的手術方法或專業，常言道“術業有專攻”，一旦進入你缺乏研究的手術區域，就不可能發揮良好的手術技巧。在當今高度分化的學科背景下，要學會拒絕，不去做自己不熟悉或沒有把握的手術類型，這也是國外專科醫生嚴格限定手術類別的主要原因。   

 

      據說裘法祖院士手上功夫十分了得，他用手術刀劃破兩張紙，第三張紙一定完好無損。裘氏刀法的精髓也不僅僅在於他的技術活，還離不開他的高尚醫德和為民盡責的精神。這位外科巨匠，不像現在某些外科醫生一味推崇“手術刀至上”，而是主張“能夠不開刀的就不需要開刀，開小刀能夠解決問題的就開小刀，如果必須要開大刀，要開得徹底，要開得好”。

 

      三、手術技巧何以升華為外科藝術

      手術技巧與外科藝術的分野在格局，在境界。從單純的軀體技巧向著軀體智慧提升。古人所說的“不識廬山”與“醉翁之意”，都是講的要“跳脫”出局部思維，去“山外看山”，去追求“詩外功夫”與“山水之醉”。首先，手術大夫應高度重視術前溝通、調研和決策，在診斷明確或基本明確後，確定手術方案與手術操作程序（步驟）。有時要多考慮一套方案以應付突變情況。如顧玉東院士早年從一例腳趾再造拇指失敗的病例中發現了血管變異，此後的手術中都設計兩套方案，保證了後來450例的成功。其次，在術中應充分應用現代科技的檢測技術，如X線定位、導航技術等，使手術的顯露與目標準確無誤、有的放矢，操作做到穩、準、輕、細、巧。爭取每個環節都幹淨利落，恰到好處，操作精湛，動作優美，能自然地帶給助手和觀摩者美好的藝術享受。其次，應重視術後護理和妥當的治療處置，及時發現和解除潛在危險，促進康複。在這裏，手術技巧的發揮、展示與功效主要是在術中，但是，卻離不開科學的臨床決策、術前保障、術後的護理與治療處置。嚴格地說，他們之中也包含有樸素的“技巧”之法之理。否則，手術技巧再高明也隻能走向失敗與否定之中。因此，這“三大戰役”要同樣給以足夠的重視。

 

     手術技巧的提升有兩條路徑，一是“自然提高”，二是“自覺提高”。怎樣才算高？“高”隻是一個相對概念，吳英愷院士分為三個階段，即“成才”、“成名”、“成家”【10】。他說過：“外科醫生成才需要10年，成名還需要10年，成家也許再要10年，而且也不是人人必定成名、成家”。自然提高：是通過臨床經驗的積累而獲得外科技能的提高，但缺乏總結、科研與超越的意識，提高到一定程度就停留在技能型外科醫生階段。自覺提高者，會不斷的吸收前賢和同道的一切成果，在實踐中不斷的進行學習、琢磨、領悟、思索，將“技巧”升華為學問、理論，臨床技能提煉甚至轉化成“學術”，反過來又指導臨床實踐，出現了新的創造（包括對手術器械的研製與改革）。這樣有形操作過渡到無形思維，能夠對手術策略、操作方式的內涵、訣竅、優化、流程等進行比較分析，對操作過程中的內在規律進行不同深度的總結，對手術方法、目的、願望、過程與手術結果結合起來，進行動態的思考與探索，形成了較深的臨床思維活動，這樣反過來又大大深化與促進了技能（外科功底）的發展【11】。

 

      手術技巧的最高境界是升華為外科藝術，這是一個漸進的過程。手術如同遊泳、藝術體操，書本指導，上級醫生的操作示範固然重要，親手去模擬、反複訓練與臨床體驗更重要，在不同的手術中，不斷地感受，不斷地思考、分析和領悟，才可能熟能生巧。熟能生巧來源於量的積累與質變，更需要早期奠定堅實的醫學基礎，如林巧稚大夫要求新畢業醫生要接好100個孩子的出生，以體會規律。吳孟超的青年時代，曾經在500多天裏苦練基本功，做成了百餘個中國人肝髒標本，奠定了後來肝膽外科的基礎與地位；鄭樹森大夫在香港大學瑪麗醫院從事博士後研究期間，一連做了400頭豬的肝髒移植實驗，練就了嫻熟的血管吻合和顯微吻合技術。回顧我個人的專業成長道路，也是在大量重複中感悟與升華。1988～2003年，國家實施三項康複期間，我同時被任命為黑龍江省和北京市兒麻矯治中心主任，6年中，共參與了9000多例小兒麻痹後遺症的矯形手術，截至2008年底，我個人主持完成的各類矯形外科手術超過2萬例，練就了“出神入化”的矯形手術技巧。某個病種或疑難疾病的手術，沒有做到一定的手術數量，就沒有發言權，也無技巧的精湛可談，如布加氏綜合征，據截止1998年初統計，全世界共完成手術2000例，其中有700多例是由汪忠鎬院士主刀完成的，被公認為血管外科王，美國的《當代外科問題》雜誌以140頁的篇幅作專題介紹，國際脈管外科學會主席約翰教授、美國血管外科先軀傑克遜教授曾經在一次會議上說，在布加氏綜合征的治療上，我們都沒有資格發言，隻有汪教授才是真正的權威。  

 

      手術技巧的升華離不開生活靈感。如同所有學問是相通的一樣，人類對各種用手操作的技能體驗從根本上說是相互為用的，如畫家、雕刻家、文學家，思想家等一般也具備較高的書法藝術水平。外科醫生若會演奏某一種樂器，掌握木工或鉗工的一些技能，以及對大自然、生活、音樂、藝術的靈敏感受能力，會成為感悟手術的玄機和韻律，提高外科技能和創新性思維奠定一定基礎 。  

 

      作者喜歡觀察某些高水平理發師使用剪刀的韻律，觀賞鋼琴、古箏彈奏大師彈奏樂器的指法與神情，這些日常生活中鍛煉出來的觀賞力、想象力和邏輯思維能力，有助於手術靈感的觸類旁通，突破障礙，完成創新。科學的美反映了大自然的統一與和諧，外科醫生應當向美術家學習，洞察大自然萬物，從中尋找、體驗美的靈感，用美的心靈和雙手、超越自我的獻身精神塑造美好的人間。  

 

      最後說說手術的“化境”。做手術是講感覺的，具備了智慧和嫻熟手術技巧的外科醫生，第六感官增加（人類視、聽、觸、嗅等各種感覺綜合後，所形成的預感、體驗或警示性感覺），在手術操作的初期階段就很容易進入最佳的感覺心態，容易發現和解決常人難以發現的問題。可惜隻有少數的外科專家，如黃筵庭，吳清玉、淩鋒教授和作者等記錄和談到自己的手術“化境”的感受。

 

      外科醫生的工作意義在於一種人生的境界，而進入這個境界也就進入了一種醫術的自由王國，這也許是很難的，但隻要認真實踐、肯琢磨、善於不斷的總結以及與國內外同行的不斷交流，形成自己的專科知識體係與手術風格，也就入了這種醫術（藝術）的化境。作者曾經多次參加美國，歐洲、俄羅斯的骨科醫生做手術，感到我的‘手術技巧’、臨床經驗、台上發揮、外科感悟等，不比國外的專家差，但對手術野的清楚顯露、規範的操作程序，器械的合理運用、堅持切口皮內縫合的美學要求以及對病人的尊重等方麵，我們還應該向這些國家的醫生學習。更大的差別是，中國外科醫生的手術技能是在特定的環境、不同類別的病人身上練就的，西方的外科培養模式是通過動物的實驗學習和練習外科基本功，若不能把切下的老鼠尾巴、兔子耳朵接活是很難上台給病人做手術的。因此，外科醫生的技術水平的落差比我們小。

 

      四、手術技巧、外科藝術的價值崇尚與評價

      當今對外科醫生的評價體係中，往往主要的是看他的學術聲望（論文、獲獎）、行政頭銜或學術團體裏的職務，如醫生發表的SCI論文、課題基金的獲得數量、創新性成果、著作等，崇尚的是理論成果和前沿探索，這些成果如同田徑項目通常可以量化，可以對比，易於評選，因此，價值導向就膠著於此，手術技巧與外科藝術如同藝術體操，既不齊同，也不容易記錄、書寫、評比，又不在探索的前沿，往往不受重視，對於外科發展而言，理論成果與前沿探索固然重要，但一線手術大夫頭腦一定要清醒，惟有精湛的手術技巧與高超的外科藝術才能給無數病人帶來現實的福音，繼而給醫生帶來遵從度、認可度，忠誠度與美譽度。既然手術技巧如此重要，為什麽不能在外科學術界進行公開的討論和研究，設立專門的嘉獎名目呢？這是一個現實的困境。我所在的骨科學界，年度學術會議繁多，但專門研究、探討手術技巧與外科藝術的大型學術會議幾乎沒有舉辦過。演員、歌手、運動員等可以比賽、評選，藝術作品可由公眾欣賞和同行評價，專科醫生的手術技巧就不能公開評選嗎？通過同行專家觀摩醫生的手術錄像、應試提問、遠期追蹤其治療的大宗病人，用循證醫學方法，應該可以對手術技巧與外科藝術獲得公正的評審結果。

 

      日本民族有著深厚的“手藝文化”根基，即使在今天這樣的工藝時代，依然十分崇尚手藝的價值，他們常常把那些有特殊技能的人封為“巨匠”、“國寶”。藝術工匠們也有很強的自尊心，自己的人格榮辱直接與工作技藝的高下相關，因此，他們工作時極度認真，對於手藝達到熟練精巧有著異乎尋常甚至近於神經質的藝術般的追求。他們對自己每一件作品都力求盡善盡美，並以自己的優秀作品而自豪和驕傲。這種文化的本質是敬業、認真，得到全社會的接納和承認、發揚，化入日本人的骨髓，鑄成了日本人的素質。我們在討論手術技巧這一題目時，是否能從日本人尊重“手藝文化”中得到一點有益的啟示呢？

     

      五、 中國醫生手術技巧的自我觀照

      中華民族在曆史上就是一個“心靈手巧”的民族，“能工巧匠”廣泛存在於民間之中，木工之祖“魯班”是能工巧匠的象征之一。中國人種的特征是身體相對瘦小，手指較其他有色人種細長，且從小用筷子吃飯，獨特的具有藝術風格的“方塊字”書寫鍛煉（中國字的形成源於畫），從而具備了中國人手巧的天賦。在所有的職業生涯之中，醫生尤其是外科醫生是最無法速成的職業之一，這是因為在醫生完成長時間的醫學必修課和具備行醫資格之後，至少25歲後進入臨床外科學習、實踐。經驗與臨床素質，需要點點滴滴的培養，眼—腦—手和諧並用和醫生對職業角色的自我認知，需要在臨床實踐中逐漸磨練和積累，才可能由量變到質變，真正變成自己的知識財富和臨床技能。值得注意的是，同樣學曆的畢業生，同年進一個科室，數年後個人動手能力的高低、對手術操作的悟性，能顯示出天賦的明顯差別【12】，因此，手的操作與平衡功能天賦差的人不宜從事某些外科專業。  

 

      手術技巧與臨床技能的提高，除了需要刻苦的臨床磨練過程，還要外科醫生具備高度的責任心、冷靜的頭腦、清醒的決策能力和駕馭全局、指揮若定的大將風度【13】。近20年來，在過度市場化（功利主義）和“科學主義”的裹挾下，一些臨床醫生忙於學術名利場與虛榮的追求，變成了“離床名醫”，沒有時間和心思讀書，細細磨練基本功。出現了學曆與學術地位增高，臨床技能與“手術技巧”下降的趨勢。以至於有識之士感慨，老外科教授是否代表了一個即將逝去的時代，中國還能出現黃家駟，吳英愷、裘法祖、吳孟超等外科大家嗎？  

 

      外科至今仍不是一門盡善盡美的學科，在相當的時間內，大多數手術仍是一種在手術團隊的默契協作下，以主刀醫生的智慧、經驗、技藝為重要內容的操作工作，每個醫生在漫長的為病人做手術治療的過程中，總是或多或少的出現失誤甚至犯錯誤，甚至給自己親屬、朋友做手術也不例外，因為生命的許多奧秘仍在我們的認知之外。由此說明，外科醫生的臨床經驗和手術技巧的形成，是在病人的血肉機體上經過千百次的錘煉逐漸形成的。是無數病人的痛苦、鮮血甚至生命結成的醫術碩果【14】。因此，一位著名外科專家所具有的臨床智慧和獨特的手術技能，是社會、同道、病人共同為他打造的成果，是最珍貴的社會財富，是廣大病人重塑健康與生命質量的源泉，也是造就大批高級醫生的“一所醫學院”。

 

      有專家認為完美的手術，技巧隻占25%，決策占75%。其實也不盡然，不同的專業比重不一，顯微外科醫生手術技巧至少占手術成功率的60%以上，心靈手巧、手術嫻熟的醫生一般會形成較高的臨床決策能力。問題是，手術技巧與外科藝術這種特殊的、物質的或非物質的、有形或無形的運動形式，是否為一種文化遺產？具有特殊手術技巧與外科藝術的臨床專家，建議有關部門對他們的手術操作過程用高科技的影像手段予以記錄、保留，用以進行研究和傳播和傳授。

 

      值得我們長遠思考的是：我國如何建立培養專科醫生手術技能的訓練基地？如何完善在體外的模擬技能訓練和動物手術操作訓練室？以手術操作技能為主的顯微外科專業能否建立低學曆的“高級手術操作醫師”的培養製度？如何建立“手術操作”科學的監測與評價體係？手術機器人的不斷湧現，是否會逐步消滅醫生手術技巧的差別，甚至改變外科藝術的“手藝”格局？   

 

參考文獻  

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11.黃莚庭，關注外科基本問題的重要性，中國實用外科雜誌，2005，25(1)：3-4.

 

12.秦花间视频app下载.《小兒矯形外科》.第1版.北京:北京大學醫學出版社. 2007.68.

 

13.郎景和，論外科醫生的“台風”，中國微創外科雜誌，2003，4：242-243.

 

14.秦花间视频app下载 對外科醫生手術技能成長規律的探索，中國矯形外科雜誌，2007：627-629 注;本文發表在《中國骨與關節外科》，2011年第2期