我為病人合理治療

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　　每個到醫院尋求治療的病人、包括醫生自己患病時，其心情可能基本相同，就是希望醫生為他的疾病實施最合理的治療，以最小的經濟代價，最輕的痛苦，最短的治療時間，獲得最佳的近期和遠期的治療效果，所使用的方法不會有風險和發生並發症，這在需要實施手術治療的病人對以上問題尤其關注。

　　合理的治療就是正確的或科學化的治療，但最優化的科學方法不一定是合理的。從哲學的觀點看，最適宜於患者個體的治療，就是最合理的。實際上，人類許多疾病或疾病的某一個階段，最合理的方法是教給患者自我保健的方法，並定期找專科醫生谘詢。隨著科技的飛速進展與市場的推動，新的檢查與治療技術不斷湧現，甚至使臨床醫生感到無所適從。而中國衛生界許多疾病的治療標準並未建立，麵對不同的病情和病人的不同經濟狀況，如何進行科學的臨床決策尤其重要!!因為對一種疾病的治療，不同醫生選擇的治療方法可能會大相徑庭。

　　作為一個在臨床勤奮工作的矯形骨科醫生，現舉3例自己治療的患者，談一下為病人合理治療的認識。

　　2000年8月，甘肅永昌縣人民醫院48歲的郭院長找我看病，他在6年前發生外傷性腰椎壓縮性骨折，遺留右下肢疼痛性跛行，行走一段時間，必須坐下休息一會兒才能再行走。曾到幾個著名大醫院檢查會診，皆考慮是因腰椎外傷後繼發的下肢疼痛，其腰椎影象學檢查也支持這一診斷，但按照腰部的多種治療方法無效。我反複觸摸後發現，右股外側皮神經出口處(髂前上棘)有硬結樣改變，適當擠壓患處有放射狀疼痛，故診斷為股外皮神經卡壓綜合症，給予在局麻下實施了股外側皮神經出口處鬆解，術後右下肢疼痛症狀消失，至今已5年餘症狀未複發。

　　該患者本身是醫生和院長，因為有外傷史，且腰椎的確有影像學的改變，因此多種高頂尖的檢查、治療手段都在脊柱部實施，患者自己也認為與腰椎有關，導致醫師忽視了仔細的常規理學檢查，從而出現了長達5年多的誤診與誤治，為此，我特將這個病例在《中國骨傷》雜誌報告。

　　2004年春天，一個既往經我手術治療過的患者帶來一個創傷骨折的病人讓我會診，病人男，23歲，因騎摩托車左髕骨內下端粉碎性骨折，但X線檢查骨折處沒有分離性移位，脛骨上段同時有裂紋骨折，我給予上了一個石膏托固定膝關節於伸直位6周，並告訴患者一周後傷肢即可適當持重行走，整個治療費不到100元。2個月後那位病人來院複查，骨折愈合、功能完全恢複。此時病人告訴我，在找我處理之前他曾經住上某醫院，且交了15000元押金，準備實施內固定手術了。而我的這一做法雖然有利於患者，但有可能會引起同行的不滿。

　　1999年3月，天津骨科醫院小兒骨科戴祥祺教授，給我介紹一位右下肢先天性脛骨完全缺如的病人。患兒揚楠，於生後即被發現右下肢短縮伴足內翻畸形，X線檢查右脛骨完全缺如，腓骨完好。腓骨頭遊離在股骨髁外側。於1歲和3歲時實施股骨下端修整術(切除股骨下端內側分叉)，和膝後軟組織鬆解術矯正屈膝畸形，術後屈膝畸形複發,且隨年齡增長逐漸加重。

　　檢查：右下肢短縮13cm，屈膝畸形95°，腓骨頭與股骨下端構成能夠前後脫位的關節，小腿肌肉的肌力基本上癱瘓，但下肢感覺正常。X線片顯示脛骨完全缺如，股骨下端成杵狀，腓骨發育纖細，下端與跟骨已纖維性固定。

　　多個專家會診後認為該患兒最實際的方法是，在膝關節部截肢後安裝假肢，這樣患者可以用兩條腿走路，經檢索最新的國外有關文獻也介紹截肢後安裝假肢，但患者家屬的意見是：寧願保留一條無用的殘廢腿也不截肢。的確中國人有保留自己器官的思維方式，我告訴其家屬回家等候消息。

　　我反複研究俄羅斯伊裏紮洛夫牽拉組織再生的生物學理論與技術，認為可以試用於這個患兒的治療，期望能將他膝關節的屈曲攣縮畸形牽拉矯正，將殘存的腓骨在牽張應力和患肢持重應力的刺激下，通過自身的組織再生和轉化，有可能轉化成可以持重的脛骨和相對穩定的膝關節，經與北京骨外固定技術研究所合作，專門為他設計了帶關節鉸鏈的外固定牽伸矯形器，於是電話通知該患者來住院。

　　1999年6月12日給楊楠穿鋼針安裝了膝關節牽拉矯形器，手術中未做任何切口，屬於無血手術，術後經過4個月的牽拉，患兒的屈膝畸形完全矯正。我們又將外固定器的關鉸鏈調整至腓骨頭與股骨髁相對應的中心位置，鼓勵患者帶牽伸器將患肢墊高行走，6個月後更換成補高矯形器雙下肢行走，並定期給患者進行康複鍛煉的指導。

　　2006年4月患者已12歲，即膝關節牽伸術後7年隨訪。X線片示股骨及腓骨皆獲良好發育，股骨下端及腓骨頭明顯膨大，腓骨已出現脛骨化的改變，與股骨下端構成近似膝關節形態的骨關節結構。患兒配戴補高矯形器能徒手自由行走3公裏以上，能自行去上學。整個患肢由於正常使用而獲良好發育，雙下肢的不等長在此7年的行走期間沒有增加。囑患者於14歲時實施患肢延長術以等長雙下肢。

　　本病人僅安裝一個牽拉器矯正畸形後，然後裝配外固定矯形器將膝關節控製在中立位讓患肢負重行走，在患兒與家屬的良好配合下，殘存的腓骨與關節在負重應力下獲得良好再生，竟然出現了結構適應於功能的變化，其療效甚至超出了術前預計的結果(治療前後圖)。患兒和家屬莫大歡喜，而作為矯形骨科醫生的我，麵對這樣的形態與功能轉化的結果，也深感造化的神奇，人體生命組織對應力變化的奧秘。

　　經文獻檢索，這是世界上第1例不用截肢而用微創牽拉技術治療成功的病例。更重要的是這個病例的治療過程與結果，對傳統的骨科理論以及骨科治療的某些原則帶來了啟示。雖然是“個案“，卻以“論著”的形式發表在2005年《中國矯形外科雜誌》，近期又將譯成英文發表。

　　受到這個病例治療成功的啟發，又先後收治了先天性腓骨缺如、先天性翼蹼膝關節、小腿淋巴細胞瘤、類風濕性關節炎等13例用既往骨科技術難以治療的嚴重肢體殘缺病例。皆獲得了滿意的療效，並針對這一器械、技術的研究和臨床應用，經申請獲2002年“首都醫學發展研究基金“資助，這個課題的研究已先後在國家核心期刊發表7篇論文。

　　醫乃仁術，為病人做到合理治療是病人的期盼，也是醫學千年的追求。但合理是相對的，需要因地、因時、因病而定，需要醫生較高的醫術功底、廣博的知識與團隊精神，科學的論證，但更需要醫生以病人為中心，想病人之所想的高尚醫德。如此可以拋棄雜念，端正良好的心態。因為醫生真誠、單純的心態，可以幫助醫生把生物學、醫學理論和技術發揮到極致，把複雜的問題變的簡單。從而做出適合病人最高利益的合理決策。如此也增長了醫生自己的技術和能力。從這個意義上看，臨床醫生的健康成長與創新，主要來自對病人的正確診斷與合理治療。

　　臨床決策是醫療實踐中的中心環節，在正確決策和實施過程中受到各方麵因素的製約，因此真正做到每個病人的合理治療很不容易，醫生應排除幹擾，發揮病人和家屬在科學決策與治療中的互動作用，盡可能做到為患者合理的治療。

　　2004年6月英國《醫學雜誌周刊》提出的最新患者醫療指南，列出60種疾病，綜合評價認為：“最好的治療方法是不治療”，這個觀點中國人如何理解?