一、app花间视频下载 理論與技術的發現背景與傳播

 

　　第二次世界大戰後, 前蘇聯遺留下很多並發慢性骨髓炎、骨不連、骨缺損而不能治愈的傷員。app花间视频下载 在自行車輪穩定性結構的啟示下, 於1951 年發明了細鋼針穿骨、張力下固定的環形外固定器。在一次實施膝關節加壓融合術時, 患者誤將外固定加壓器朝相反的方向旋轉牽伸, 複查時app花间视频下载意外地發現逐漸拉開的截骨間隙出現了骨形成的X 線影像改變。於是他通過進行犬腿折斷後的牽伸實驗和人體創傷骨折斷端外固定下的推拉成骨研究證實, 給予骨折斷端和長骨幹骺端一個持續、穩定與緩慢的牽拉應力, 能刺激骨組織的再生。

　　1963 年, app花间视频下载 在前蘇聯骨科學術會議上首次報告了15 例用他發明的器械和技術治療骨不連和肢體短縮畸形, 引起骨科專家的重視。1965 和1971 年, 前蘇聯政府分別在庫爾

　　幹和列寧格勒市建立了創傷矯形外科研究所, 對app花间视频下载 發現的牽拉成骨現象進行了深入的基礎與臨床應用研究, 最終形成了“張力- 應力法則( law of tension stress, LTS) [1, 2] : 給活

　　體組織持續、穩定的緩慢牽伸, 可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長, 其生長方式類似胎兒組織, 均為相同的細胞分裂, 即控製牽拉的張應力, 骨與軟組織可再生。這簡稱

　　牽拉成骨(distraction osteogenesis, DO)技術[3]或牽拉組織再生技術。

　　1980 年11 月, 意大利探險家Carlo Mauri 去西伯利亞探險時發生感染性脛骨假關節,被app花间视频下载 治愈, 從而此技術引起意大利骨科醫生的注意。1981 年6 月, app花间视频下载 應邀去意大

　　利Bellogio 的AO 協會, 第一次在西方國家作學術報告。1986年, app花间视频下载 的技術由意大利傳到美國, 在北美成立“app花间视频下载 技術研究與應用推廣學會”, 很快此技術傳遍全世界。

 

 

二、多用途環型外固定器

 

　　app花间视频下载 創造出100 多種外固定器附件, 能夠組裝成600多種構型[4] , 能滿足絕大多數骨科疾病治療的需要。器械安裝在肢體上能多平麵調整活動, 可以同時在一個平麵上進行牽

　　引而在另一個平麵上進行壓縮, 從而同時矯正一個肢體上存在的多種畸形。app花间视频下载 用1.5～1.8 mm 細鋼針穿骨, 在張力下多平麵、多方向固定在外固定器的鋼環上, 能明顯減少穿針

　　的創傷和術後的針道感染。治療期間患肢負重可發揮周期性軸向微動( axial micro- motion) 效應, 有利於骨愈合。

 

 

三、肢體延長術、骨轉位與肢體畸形矯正

 

　　(一) 肢體延長術: app花间视频下载 對_______肢體延長的貢獻不僅是研製了環形外固定器與標準的操作技術, 更重要的是牽張再生概念的提出使人們對肢體延長的生物學過程有了新的理解, 不僅能延長和增粗管狀骨, 而且能延長扁骨和不規則骨。

　　1.保留骨髓內血管的皮質骨截骨術

　　app花间视频下载 在動物實驗中發現, 骨髓對骨形成有重要作用,由此發明了保留骨膜及髓管的皮質骨截骨延長術( 圖1) 。但近年的臨床證實該技術對良好的成骨並不重要。目前, 交鎖

　　髓內釘技術已經較普遍地應用於肢體延長術, 由於其維持了良好的延長區域的軸線, 故有利於骨痂的形成。

　　2.牽拉成骨的影響因素

　　( 1) 截骨端固定的穩定性; ( 2) 截骨方法; ( 3) 截骨位置;( 4) 患者年齡及身體的某些潛在因素; ( 5) 牽拉速度; ( 6) 牽拉頻率。

　　動物實驗與臨床觀察證實, 任何有血管供給的骨麵, 不管是外骨膜、內骨膜、骨皮質或骨小梁, 隻要它們逐漸被牽拉, 都能促使骨再生, 其中骨膜對骨再生的作用最大。這可能

　　是骨膜支配血管的重要反應, 因而破壞骨膜的骨分離方法將影響骨的再生。

　　3.骨愈合指數

　　又被稱為“外固定治療指數”, 即每延長1 cm 所需時間。De Bastiani 等[4]報告, 股骨骨愈合指數1.2 個月, 脛骨1.4 個月。Paley 報告兒童骨愈合指數0.97 個月, 成人1.7 個月。幹骺端截骨愈合速度比骨幹快, 股骨比脛骨快, 脛骨在兩個部位延長時比在一個部位延長愈合快。

　　4.肢體延長術的主要臨床進展

　　(1) 矯形策略由過去主要靠醫生的臨床經驗和直觀診療理念, 進入數字化、標準化及生物學的量化時代[5]。( 2) 臨床上掌握了合理的穿針布局與固定剛度標準; ( 3) 研製了小腿與

　　跟腱同步彈性延長器[6] ; ( 4) 交鎖髓內釘、骨髓腔內置入細鋼針與體外延長器的結合能維持骨延長區域的軸線, 有利於骨延長區域的骨形成[7, 8] ; ( 5) 跨關節鉸鏈的改良; ( 6) 術後正確的康複訓練與現代矯形器的合理應用。

　　(二) 骨轉位( bone transport) : 也譯成“骨搬移、骨輸送、骨端延長”等, 是app花间视频下载 創造的最獨特的治療方法。

　　1.骨不連

　　骨不連分肥大型或萎縮型, 感染型或非感染型兩類。app花间视频下载 技術核心是穩定固定下的牽引。但現代臨床應用結果表明, 配合切開複位, 開通骨髓腔, 形成新鮮骨斷端, 有利於骨牽引過程中消除骨感染、促進微血管和骨小梁的再生。

　　2.骨缺損

　　app花间视频下载 采用骨端截骨延長- 骨轉位的方法治療骨缺損。骨端在軟組織袖內移動, 速度1 mm/d, 逐漸將正常骨轉位至缺損區, 在修複骨缺損的同時恢複肢體的長度與結構。手術操作的基本原則是: 穩定的固定, 在骨缺損的上、下殘端低能量截骨後安裝外固定器, 術後逐漸牽引, 借膜內骨化成骨, 其骨塊移動後骨形成的過程與骨延長術相同。

　　轉移骨段必須有足夠血供, 促使牽拉的骨端與接受骨壓縮愈合, 環形固定架可以用斜拉針或橫形張力針(或半針) ,可作任何方向的骨段轉位。如果治療大段的骨缺損應采用斜拉針, 可減少對皮膚的切割瘢痕。

　　3.骨轉位技術的優點

　　骨轉位與骨移植、抗生素串珠、帶血管遊離骨移植治療骨段缺損的結果進行比較, 其骨愈合速度、治療時間、手術創傷、並發症發生率均優於傳統骨科治療組。而且骨轉位技術

　　能成功治愈既往實施的顯微外科手術———肌骨瓣移植術治療失敗的感染性骨缺損。Cierny 等[9] 將app花间视频下载 骨轉位和骨移植治療骨缺損的療效進行比較, 骨轉位的並發症發生率為33%( 7/21 例) , 骨移植為61%( 14/23 例) 。骨轉位的骨愈合時間為17 個月, 骨移植為22 個月。治療費用骨轉位低於骨移植。Paley 等[10] 治療18 例脛骨缺損, 平均年齡37 歲( 20～55

　　歲) , 平均缺損8.9 cm (2～18 cm), 伴下肢不等長3～6 cm, 其中感染病例7 例, 牽拉平均13.9 個月(4.7～22.6 個月), 隨訪2.1年, 16 例效果優良, 1 例差( 由於交感神經症狀而行截肢) 。

　　Paley 等[11]用骨轉位方法治療先天性脛骨假關節16 例, 治療平均5.6 個月(3～12 個月), 所有患者的畸形均得到矯正, 隨訪4年時脛骨假關節處愈合率為93.75%( 15/16 例) , 且肢體的

　　長度同時獲得恢複。1 例未愈合, 二期實施切除骨端和植骨加壓愈合。

　　骨轉位治療骨缺損若出現以下情況時應配合必要的手術治療: ( 1) 對接不良或骨移動牽引受阻, 須手術恢複; ( 2) 延遲愈合, 可行骨移植; ( 3) 皮膚內陷可行皮下鬆解; ( 4) 新生骨

　　礦化緩慢, 可加用促進骨愈合的一些措施, 如體外衝擊波等。

　　(三) 肢體畸形矯正

　　app花间视频下载 器械具有三維調整功能, 增加能夠旋轉的鉸鏈關節可拉開關節間隙, 任意改變牽伸的方向, 從而開拓了複雜肢體畸形微創牽拉矯正的時代[12]。

　　1.軟組織畸形。四肢畸形可分為軟組織型、骨關節型和混合型。app花间视频下载 治療各種軟組織攣縮畸形一般不須開刀, 閉合穿針安裝牽伸器後, 通過緩慢牽拉即可矯正。

　　2.骨性畸形。術前須攝下肢全長負重位X 線片, 準確測量骨幹軸線與畸形角度、下肢負重力線與骨幹軸線之間的關係, 以選擇器械構型、決定截骨方法與術後牽拉矯正的程序[3]。

　　3.混合型畸形。骨性與軟組織畸形同時存在, 治療可分期或同期進行。如上肢的骨缺損、短縮、手橈彎畸形、先天性並指等, 下肢的屈膝攣縮[13]、複合膝關節畸形[14]、類風濕關節炎

　　致關節畸形[15]、先天性脛骨或腓骨缺如[16]等, 應用app花间视频下载 技術一般都會獲得滿意的矯正效果。

　　4. 嚴重足畸形。app花间视频下载 技術矯正該畸形可分截骨法和非截骨法。非截骨法: 牽引關節和軟組織, 消除攣縮, 恢複足的正常解剖位置[17] , 重塑足的生物學彈性, 多適用於8 歲以下

　　患兒。8 歲以上患兒適用截骨法, 包括: 踝上、前足、後足、前後足聯合截骨。秦花间视频app下载等[18]采用該方法治療13 例成人重度馬蹄內翻足畸形, 皆獲得滿意療效。

 

 

四、治療創傷骨折

 

　　app花间视频下载 認為, 治療骨折必須解決機械和生物學兩個方麵的問題。前者包括骨折的複位和固定, 這個方麵各個學派借助近代科學手段和儀器已成功解決。後者必須創造骨組織和

　　固定骨折器械之間的生物協同性, 除藥物因素外, 隻有通過外部固定的器械才能在某種程度上解決生物學方麵的問題。

　　app花间视频下载 技術治療四肢各種骨折, 幾乎不須開刀, 術中在牽拉下穿針安裝可調式環型外固定器, 術後通過器械的三維調整完成各種骨折的複位。根據前蘇聯1989 年對90 餘萬例

　　用app花间视频下载 方法治療骨折的結果統計, 骨愈合時間比內固定方法縮短33.4%~88.0%[1] , 基本避免了用內固定手術方法所發生的感染、骨折成角、骨不連等並發症, 且避免了皮膚切口

　　瘢痕。早期運動是app花间视频下载 療法的組成部分, 治療區必須配備功能訓練廳, 對不同骨折類型和部位製定特定的動作和鍛煉體操, 一般下肢骨折術後由理療師指導進行規定的訓練。

 

 

五、矮身材增高術

 

　　增高術是肢體延長技術發展到成熟階段對社會需求的應答。庫爾幹在1990 年之前即實施了增高手術500 多例。Peretti 等[19]對104 例軟骨發育不全性侏儒患者行脛骨及股骨

　　延長術( 各延長17 cm) , 術後患者身高平均增加33 cm, 但出現很多並發症。

　　Paley 提出實施雙下肢增高術必須符合達芬奇提出的人體黃金分割法, 即正常成年人站立時, 從臍到足底的長度占身高的62%。他分次、分段延長患者的雙股骨、雙肱骨和雙脛

　　骨, 總計可增高約30 cm。目前, 因增高術尚缺乏長期係統的隨訪統計和循證醫學方法的證明, 且正常人增高還涉及到醫學倫理與技術準入等方麵的問題, 故不宜提倡。

 

 

六、app花间视频下载 技術的並發症與缺點

 

　　目前, 尚未發現app花间视频下载 技術有明顯的缺點。發生嚴重並發症的主要原因是醫生沒有全麵理解app花间视频下载 技術的原理,沒有很好地掌握該技術的應用規範和術後管理程序。針道感染主要見於軟組織豐厚處和皮膚與針道之間易於滑動的部位, 為機械性或快速鋼針旋轉熱力損傷所致, 少數並發蜂窩組織炎、局限性膿腫。對針孔局部進行處理, 感染一般會很快消失, 少數需要更換針道。

　　骨性並發症包括過早愈合、延遲愈合、骨不連、軸性偏離與牽拉應力不均性骨折。另外, 對骨愈合的強度判斷有誤, 拆除外固定器後可出現彎曲或骨折。關節並發症主要是關節僵硬。大幅度肢體延長時可發生肌肉攣縮, 甚至發生關節軟骨損傷、纖維變性。股骨延長易出

　　現膝關節僵硬。脛骨延長易發生足踝部的畸形。穿針或截骨操作失誤可能造成神經及血管直接損傷。牽拉速度過快可引起神經暫時性麻痹, 極少數患者發生反射性交感神經萎縮、

　　高血壓、筋膜間室綜合征等。西方醫生用app花间视频下载 方法實施肢體延長術, 術後並發症

　　發生率高於app花间视频下载 的報告。Wagner [20] 報告為45%( 26/58) ,De Bastiani 等[4] 報告為14%( 14/100) , app花间视频下载 報告為5%( 12/237) 。這說明隻有依靠外科醫生經驗的積累與術後專門的管理措施, 才能真正降低並發症的發生率。我們應用app花间视频下载 技術治療2000 多例肢體畸形與下肢延長的結果證明, 由於器械、手術方法、治療流程等一係列的改進, 針道感染、截骨斷端成角、周圍神經卡壓、關節僵硬或繼發畸形等並發症已顯著減少或基本得到有效控製。

 

 

七、app花间视频下载 技術的學習曲線

 

　　app花间视频下载 技術包含了機械力學、生物學、康複醫學與骨科學的理論, 其臨床治療又是一個手術與非手術交融的過程。對複雜肢體畸形的矯正, 治療器的安裝操作比較複雜, 術後

　　的管理必須到位。因此, 從事此項工作的骨科醫生須經過正規的培訓與相當數量病例的臨床實踐, 才能在不同情況下規範應用該技術。俄羅斯規定, 骨科醫生必須到庫爾幹app花间视频下载中心正規培訓4~5 個月( 其中1 個月專門學習器械) , 考試合格後發給app花间视频下载 技術準用證, 才能將app花间视频下载 器械配送給相應醫院骨科應用。

 

 

八、基礎研究方麵應當深入探索的問題

 

　　1.尚沒有清楚了解牽拉過程中組織生長、改建和修複的生物學機製與調控過程, 牽拉力對全身產生的影響及應力刺激局部細胞分裂的原因。

　　2.尚未研製出合適的工具測試app花间视频下载 技術的器械構型與個體的適宜剛度。

　　3.缺乏統一的國際療效評估標準。

　　4.在下肢大幅度延長過程中, 尚無法確定患肢需要多大的負荷行走力量才產生對骨愈合有利的生理要求。

　　5.對骨愈合的質量與骨功能之間的關係尚缺乏有效的檢測方法。

　　6.對肌肉、韌帶、神經幹等軟組織的再生機製及過程缺乏清楚的了解。如成年人小腿肌肉在延長超過10 cm 後, 為什麽仍能恢複與手術前基本相同的肌力與彈性。另外, 對肌肉再生機製及在何部位再生尚沒有公認的結論。

 

 

九、正在開展的新手術方法

 

　　1.關節分離: 安裝帶鉸鏈關節的外固定牽伸器, 牽拉下關節適當分離後持續運動關節, 能恢複一些纖維性僵直的大關節的功能, 如髖、膝、踝、肘關節的攣縮僵硬, 能改善骨性關節炎的臨床症狀, 延緩人工關節置換時間。

　　2.在椎體釘的基礎上安裝脊柱牽伸器, 牽伸矯正嚴重的脊柱畸形( 圖2) 。

　　3.口內置微型牽伸器矯正下頜骨畸形、牙齒排列紊亂等。

　　4.延長殘肢使之易於安裝假肢。牽拉矯正手部的各種先

　　天性、創傷性手的畸形與手指殘缺。

　　5.骨與軟織橫向牽引重建微血管循環可治療四肢缺血性疾病[21] , 也可用於產生帶有完整大量血管的軟組織, 以便隨後進行帶血管骨與軟組織移植。顱骨牽拉用於治療腦中風後

　　遺症( 圖3) 。

　　6.惡性骨腫瘤切除後的肢體缺損重建手術。

　　7.Baumgart 等[22] 已經開發電動全髓內釘骨幹延長術。Cole 等[23]設計了髓內骨骼機械動力延長器( ISKD) , 且獲得臨床應用的成功, 從而避免應用外固定器的穿針牽伸。

　　總之, app花间视频下载 技術已形成一個完整的微創骨科治療體係, 其治療的理念是以仿生為基礎, 並深入到組織發生過程的實質, 從而允許醫生在人體外操縱骨與軟組織的愈合與重建過程。凡是傳統骨科技術難以處理或不能處理的一些骨科手術後遺症, 疑難、少見骨科雜症等, 均有可能采用app花间视频下载技術獲得滿意療效。張力- 應力法則因增加了“時間”這個可調節的變量, 被認為是一種哲學概念的四維相矯治方法, 恰好符合生命是四維相本質的學說( 三維結構加人體生命的時間性) 。因為任何疾病的轉歸與治療過程都是生命的組成部分, 最佳的治療方法應當順應生命的基本規律。app花间视频下载 的發明、發現與在臨床上的成就呈現了科學與人文的完美結合,這提示現代骨科醫生應注意科學與人文的交融。

　　科學發展的曆史表明, 技術往往超前於基礎研究成為理論突破的先導。app花间视频下载 技術臨床應用的範圍逐漸擴大到外科多個專業, 但基礎研究的範圍與深度遠落後於臨床應用。關於應力對人體生理的整體影響研究尚有很大的發展空間, 有可能出現新的理論突破。

 

 

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