Ilizarov技術矯正畸形的原則

蔡剛秦花间视频app下载

一、前言:

畸形是指正常骨或關節解剖結構的改變,矯正畸形是矯形外科的主要工作內容。app花间视频下载技術的引入對畸形的理解和處理產生了深遠的影響。以前骨科醫生習慣於在正側位X線片上分開測量畸形，矯正骨性畸形是通過閉合或開放的楔形截骨，使之產生一個相等或相反的畸形角度來實現的。但是app花间视频下载技術的基本原理使我們接受畸形隻有一個平麵、一個軸線、一個幅度，通過牽伸畸形截骨處形成骨痂的方法而獲得準確矯形。畸形矯形的方法要根據患者的具體情況並跟本人討論。成功的手術取決於仔細的臨床評估和特殊的放射照片，術前要確定畸形的旋轉中心、軟組織和骨骼的幾何學，采用何種截骨和固定的方法。

二、畸形的原因

由於小兒麻痹導致的肢體畸形減少，畸形的原因兒童主要是先天性，青少年主要是發育性和繼發於骨生長停止的不平衡改變，成年人則主要是外傷後遺症，老年大多是代謝性或退行性原因導致肢體力線不正。

三、畸形的相對性

不同的病人、不同年齡或不同原因導致的畸形，矯正的原則也不同。若患肢股四頭肌癱瘓，輕度膝反屈畸形有利於行走，故不能矯正。進入中年後的馬蹄足畸形因距骨的前關節麵已退化，應用跟腱延長手術矯正應慎重，而有些畸形是功能代償的表現。傳統上評價畸形主要依據X線片的參數，但基礎和臨床研究表明X線片上畸形的程度與長期並發症的發生並不呈正相關性。所以外科醫生需要仔細評估每個畸形特點並將患者的特殊要求考慮在內。比如一位17歲長跑運動員與一位70歲老年人脛骨幹中段10°的外翻角其臨床意義是不一樣的，所以在矯形實踐上應注重病人的個體化。

四、畸形的後果

下肢畸形改變了肢體負重的力學並影響關節的方向，其繼發性的影響主要有三個:①其他關節試圖通過改變他們的運動弧來補償，從而影響步態;②關節承受非生理性負載而產生退行性關節病;③為維持非生理性關節位置而導致肌肉勞損和疼痛。上肢本質上是非負重關節，除非持續用來做強度大的運動，否則，上肢畸形導致的軸線偏移，很少發生關節的退行性改變。

下肢畸形繼發的後果除了畸形的程度，還受如下因素影響:

4.1.畸形的性質和平麵:畸形距關節的距離將影響力線的偏移和關節的接觸壓力，膝關節不能代償額狀麵畸形，隻能由髖關節和距下關節代償，所以股骨遠端或脛骨近端的畸形將導致顯著的軸線偏移並增加膝關節接觸壓力。靠近髖關節和踝關節的畸形不會產生顯著的軸線偏移，卻顯著地改變了此兩關節麵的傾斜度，導致了關節麵的應力不均。冠狀麵畸形(如膝內、外翻)可被髖、膝、踝關節部分代償，患者常能較好地長期容忍。大範圍活動的關節能很好的代償附近的畸形，如肩關節;相反距下關節的代償力有限，輕度的跟骨內翻畸形即可影響下肢的持重力線。肢體長度不等長將發生骨盆傾斜、膝關節屈曲或踝關節下垂的代償機製，如此減輕了身體的降下式跛行與能量的消耗，但長期的這些代償機製可能繼發下腰痛和髕股關節症狀。

4.2.畸形的方向

下肢各關節運動在每個平麵不是對稱的，所以代償的能力隨著畸形角度的方向而變化，例如靠近膝關節的後傾角畸形可以用屈膝來補償，但是正常膝關節的最大伸直僅有5°膝反屈角，所以膝關節難以代償股骨下段的前傾角畸形，從而在膝關節伸直時力學軸線經過膝關節的後方，通常的踝關節蹠屈-膝伸配合對功能的代償有限，在中間站立姿勢時膝關節會有一屈曲的力矩，股四頭肌需要在整個站立姿勢持續收縮以維持膝關節的伸直，久之導致肌肉勞損、疼痛、膝關節失穩。因此，屈膝畸形必須矯正。

距下關節內翻畸形的影響超過外翻畸形，所以脛骨的外翻畸形比內翻畸形更容易補償。髖關節內翻畸形將短縮外展肌，產生Trendelenberg步態，並短縮肢體，而外翻畸形將減少髖關節的覆蓋，導致肢體的延長。髖關節畸形其成角的改變幾乎垂直於肢體的軸線，多導致下肢不等長。青少年期發生的畸形由於肌肉力量和身體重量的作用，在發育過程中畸形多逐漸加重。

不正常關節負載的程度隨著畸形的方向而改變。正常膝關節力學軸線略偏移到內側，即內側關節受力超過外側，在單腿直立時約占體重的70%，膝內翻6°時升高到95%，而外翻6°時外側關節受力僅占體重的60%。

下肢的旋轉畸形由骨盆、髖關節、足來代償，以企圖改善足前行角度和膝關節軸線的方向，行走時兩個目標可能互相排斥，或按照活動方式的不同選擇其中之一，步行時主要是足前行角，跑步時主要是企圖改善膝關節軸線的方向。

4.3.下肢畸形與退行性關節病

下肢的畸形改變了肢體的力學軸線，但是力學軸線的偏移和退行性關節病的關係是有爭議的，動物實驗證實脛骨截骨後關節軟骨出現典型的退行性關節病的改變。人類屍體標本研究發現不同的脛骨畸形與關節接觸麵積和壓力的改變相關21，脛骨幹骨折患者臨床回顧的結果是不確定的，其中一個研究發現退行性關節病的嚴重程度和力線不正有關問，其他研究並沒有獲得這個結論。

五、畸形的評估

每個畸形隻有一個平麵、一個軸線、一個幅度，這可以通過仔細的臨床檢查和特殊的放射照片來確定，畸形包括成角、軸向旋轉、偏移、肢體不等長。成角在額狀麵畸形是外翻和內翻，矢狀麵的畸形是前傾和後傾。軸線被稱為旋轉成角中心(CORA: centre of rotationalangulation)，可以在骨幹部或關節內，也可以有一個或多個畸形，每一個畸形有一個中心。每個成角畸形的組成部分隻發生在一個平麵，傳統的前後位和側位X線照片讓醫生習慣於在以上兩個平麵分開考慮畸形的性質和角度，但實際上畸形是在以上兩個平麵之間的斜麵，在程度上比以上兩個平麵測定的角度都要大。

畸形的平麵和程度依據於額狀麵和矢狀麵的度數來描述，由以下兩個方法之一確定。一是在前後和側位放射照片上測定畸形後用三角法計算，或通過紙上圖解的方法計算，而紙上圖解法更直觀些。二是旋轉肢體直至最大的畸形角度垂直於放射照片，這樣的X線位置顯示了最大的畸形。

多數畸形不僅有偏移，而且有旋轉和短縮。旋轉可以通過臨床檢查而精確的估計。短縮可以使用木塊墊高短縮的肢體使骨盆達到水平位來確定，此法能確定患肢的功能長度和使用長度。

如果對側肢體不正常，不能作為正常解剖的參考，應參考相應的正常標準，這些數據將關節表麵的水平方向與額狀麵或矢狀麵的力學或解剖軸線關聯在一起。額狀麵每個骨骼的力學軸線是連接每個關節的中心點，下肢力學軸線是從髖關節的中心到踝關節的中心，力學軸線偏移(MAD: mechanical axial deviation)是從膝關節的中心至力學軸線在膝關節水平的距離，正常力學軸線在膝關節中心偏內側。解剖軸線是指每個骨骼的中幹線，在脛骨解剖軸線與力學軸線平行。頸千角或外側股骨遠端角(LPFA: lateral proximal femoralangle)可用來評估股骨近端，LPFA是股骨頭中點到大粗隆頂點的連線與力學軸線的夾角。在矢狀麵力學軸線隨著膝關節運動而改變，評估畸形常常依賴於關節麵的方向與解剖軸線的關係，但下肢矢狀力學軸線應該經過伸直膝關節中心的前方，如此，人體站立時膝關節會自動鎖定在伸直位。標準的參照範圍如下:在前後位上,外側近端股骨角(LPFA )=90 (85°-959),外側股骨遠端力線角(mLDFA: mechanical lateral distal femoral angle) =88<(85° -90%),外側股骨遠端解剖角(aLDFA: anatomic lateral distal femoral angle) =81° (79° -830)， 內側頸幹角(MNSA: medial neck shaft angle)=130( 124° -1360), 內側脛骨近端角(MPTA: medialproximal tibial angle) -879(85° -90)， 外側脛骨遠端角(LDTA: lateral distal tibial angle)=89<(86° -929)。 在側位上，脛骨近端後傾解剖角(aPPTA: anatomic posterior proximal tibialangle) =81° 士4°，脛骨遠端前傾解剖角(aADTA: anatomic anterior distal tibial angle)=80°±2°,股骨近端後傾解剖角(aPPFA: anatomic posterior proximal femoral angle) =90° ，股骨遠端後傾解剖角(aPDFA: anatomic angle )=88<(85° -90°)， 外側股骨遠端解剖角(aLDFA:anatomic lateral distal femoral angle) =83°士4°，前側頸幹角(ANSA: anterior neck shaft angle)=170°±5°，股骨幹前傾解剖角(aAFA: anatomic anterior femoral angle) =10°。

為了準確顯示x照片數據，如下原則必須遵守:①必須站立位負重下拍放射照片以反映關節的位置:②必須完全的正側位;③放射束必須對準有問題的關節中心並包括整個骨幹;④放射束必須與骨骼垂直。下肢由於視差的存在，放射板與肢體應有足夠距離已拍出沒有扭曲的關節照片。在額狀麵股骨遠端和脛骨近端的評估需要髕骨位於股骨的中心(假如沒有半脫位)，如果懷疑脛骨有旋轉畸形，應將足指向前方拍照以精確地測定踝關節的方向。如果懷疑股骨有旋轉，在髖關節最大內旋和外旋的中間位置將會是股骨近端真正的前後位。拍下肢不等長的x線站立前後位全長照片時，應將短縮肢體的足底用木塊墊高用。對矢狀麵下肢力線的評估，通過旋轉身體45°遠離負重肢體來拍整個下肢站立側位，這樣就暴露了股骨近端。為了看股骨頸和頭之間的畸形，放射線束必須垂直於股骨頸，同時股骨內旋或外旋轉以消除股骨頸幹的前傾。

六、骨關節畸形矯正的幾何學

正確的X照片拍好後，畫解剖軸線和力學軸線以確定CORA。如果畸形靠近關節解剖軸線不易確定，可參照對側肢體的關節麵角度或標準參照值幫助畫線。確定成角畸形的角度、位置、截骨部位，術前測試截骨遠段骨圍繞旋轉點被移動的矯形幾何學原理，必須恢複力學軸線。如果截骨不在畸形交叉點的近端或遠端，旋轉點通過截骨端的位移才能恢複力學軸線。這種畸形矯正的優點是截骨經過正常骨骼，避開硬化的骨畸形和軟組織疤痕。

七、截骨方法選擇

截骨方式基本上分直線和圓頂狀，後者不是圓周的一部分而是一圓錐狀。圍繞畸形凹側一點的旋轉截骨將打開骨頭，此時直線狀截骨就產生一開放楔形張開藏骨，在畸形矯正的同時骨幹就被延長。在畸形凸麵實施旋轉截骨需要去除-楔形狀骨。如果旋轉點在兩皮質的中點，就產生中性的截骨，一側產生開放，一側閉合。直線狀截骨可以與骨骼成任何角度，如果截骨點不放在CORA處，需要截骨斷端位移才能恢複力線，但可減少截骨端的接觸麵而影響骨愈合。凸麵朝向遠端的圓項狀截骨，旋轉矯形後接觸麵大，其CORA點處在關節水平，尤其適合膝內翻矯正和膝關節骨性關節炎的治療。

斜形截骨，它可以一次性矯正在矢狀和額狀兩個平麵的成角、短縮、旋轉畸形,app花间视频下载技術的優勢是可以經一簡單的直線截骨通過牽伸後骨癡再生一次性或逐漸糾正所有平麵的畸形。

八、病人評估

確定肢體畸形的類別與性質，是否有矯形的指證，采用何種截骨手術方法，預計達到的手術結果，與病人商量以取得治療的配合。

8.1.全身因素:包括糖尿病病史、激素使用史、吸煙史、非激素類抗炎藥物、社會、職業、精神類型等，以上因素會影響矯形的治療效果。

8.2.局部因素:包括軟組織有無創傷、感染、局部血運、彈性等;關節穩定性和活動範圍，若患肢存在僵硬外翻後足與脛骨遠端內翻畸形，必須同時矯正方能成功。若患者合並神經肌肉麻痹所致的肌力不平衡，應早期實施平衡肌力的矯形手術。

九、手術指證和時機

判定一個肢體畸形有無手術指證，主要取決於該畸形是否影響外觀和功能，可能出現的遠期並發症。正常畸形的極限是在脛骨近端內翻5°或股骨遠端外翻5°,在脛骨遠端內翻、外翻、向後成角超過10°和向前成角超過15°即有手術指證,但是由於沒有確定的證據預測這些角度對鄰近關節的長遠影響，對許多較輕度的肢體畸形是否需要手術矯形，也取決於矯形外科醫生的經驗。暫時不實施手術者應囑患者進行定期複查。現代人壽命的延長增加了產生遠期並發症的幾率。因此，縱然是輕度影響功能的畸形，原則上也應早期矯正。

十、手術

手術的目標是矯正畸形、改善肢體的功能，製定矯形方案時應考慮截骨斷端骨愈合的大約時間，在治療過程中能否維持關節的活動和早期負重，如何盡量減少的並發症。製定方案時必須與病人的具體情況結合。以下因素決定截骨的方法、矯形與固定的種類:

10.1.骨科醫生的經驗:用app花间视频下载技術矯形涉及簡單的截骨和外固定器構型，但是每一步的細節要求準確，術後的管理周期比較長，若開展好此項工作，應組建一個包括器械士、工程師、理療師在內的app花间视频下载技術應用中心團隊。

10.2.選擇病人時應注意心理類型:成功的治療需要得到病人及家屬的配合，因為帶在腿.上的鋼針穿骨的外固定器，病人每天要看到它，且需要按規定進行器械調節以及針眼的適當護理，需要患者配合正確的功能鍛煉與理療康複。

10.3.骨愈合:截骨矯形後骨愈合的速度與恢複肢體的長度是必須要考慮的問題。鋼板或髓內釘固定的張開楔狀截骨有骨不連的危險，合攏的楔狀截骨又導致骨幹短縮，app花间视频下载技術通過逐漸牽伸可以同時滿足以上兩個問題。由於app花间视频下载技術具有可靠的恢複骨幹長度、恢複解剖軸線的能力，幾乎不出現骨的不愈合問題。理想的長度改變可通過置於環之間的鉸鏈控製，放在凸麵可以延長，放在凹麵能加壓。

如果畸形的CORA在關節麵附近，截骨就需要在幹骺端以避開骨骺，這樣在矯形後要出現一定程度的位移，這樣的截骨端無法用鋼板固定，而app花间视频下载的細鋼針穿骨在關節附近的固定是最堅固的，這樣就允許截骨處盡可能地靠近關節麵附近的CORA而減少位移。另外一類畸形是關節麵的成角伴有位移,其CORA在幹骺端，此種畸形類型的矯正更需要app花间视频下载方法，才能逐漸恢複關節麵的平整。

骨不連常伴有成角，app花间视频下载方法通過骨痂牽伸再生和纖維組織轉化再生方法可以達到骨愈合和矯形而不需要在骨不連處做手術截骨，這尤其適合於骨不連處疤痕組織，不能切開複位的患者。app花间视频下载方法也適合於感染性骨不連或畸形愈合後矯形，可以將感染的骨組織切除後進行骨轉移。

10.4.軟組織:受手術切口和矯形中加壓/牽伸的影響。app花间视频下载方法優勢是遠離感染或損傷處的微創截骨,減少骨髓炎、神經血管損傷、筋膜間隙綜合症的危險。牽伸中軟組織並發症的危險度與牽伸的程度、速度及軟組織自身的彈性有關，牽伸的程度取決於軟組織結構與CORA的距離以及成角、旋轉、軸向矯形的程度。小的畸形可以一次性矯正，大的畸形就必須逐漸牽拉矯正。如果有任何並發症發生，app花间视频下载方法可以通過減慢、停止、倒轉矯形來控製和消除。

十一、結論

app花间视频下载方法的優勢是逐漸矯正複雜畸形(短縮伴畸形)的能力，病人可以完全負重，在理療配合下保持關節的活動度，其骨不連、感染、筋膜間隱綜合症的發生率低，並且牽伸矯正速度與局部軟組織的情況相適用，可以同時矯正在同一骨骼內的多個畸形，特別適合於如下幾種情況:1.複合畸形包括成角、位移、旋轉、短縮。2.無法使用內固定矯正的畸形。3.由於畸形的嚴重性或軟組織的彈性差而需要逐漸矯正的畸形。4.伴有感染的畸形。其缺點是外固定器的複雜外觀、可能的針道感染、較長的治療時間。