1.馬蹄足畸形的特征與分類

1.1 畸形的特點

單方向的馬蹄足畸形，骨的形狀和軟組織相對是正常的，主要包括:單純的馬蹄、高弓、平足及趾關節脫位等，不合並內翻及外翻畸形。而多數的馬蹄足畸形是一個三維方向的解剖關係紊亂，且往往合並有骨的改變，還可能合並有小腿的畸形及肌肉的癱瘓、神經的麻痹等，是一種複合的畸形狀態，通常包括:踝關節的馬蹄、後足及中足的內翻或外翻、中足的高弓及內收、前足的內收及旋轉、柘趾關節脫位、拇外翻、仰趾及爪形趾畸形等。

1.2病理改變

許多類型的馬蹄足畸形，特別是特發性馬蹄內翻足畸形的發病機理仍不十分清楚，可能由多種因素導致。病理特征一個關鍵的是距骨的形狀與位置改變，距骨扁平、頸部變短扭曲、軟骨退變及缺損，距下關節內翻或外翻，內翻時距骨呈內旋與柘屈狀態。同時有舟狀骨變形、半脫位，明顯的骨突，內翻時貼近內踝。脛骨遠端畸形，踝關節間隙不對稱、變窄及骨性關節炎。小腿肌肉及足部韌帶、關節囊的變性攣縮，肌肉力量的不平衡等。皮膚會出現潰瘍及胼胝，行走時足部疼痛。

1.3分型

馬蹄足畸形的分型較複雜，並未完全統一，簡單的分為:單純型及複雜型。單純馬蹄足畸形主要表現為:馬蹄、高弓、足底搖椅狀及趾關節的脫位等;複雜的馬蹄足畸形主要表現為:馬蹄合並足的內翻、外翻畸形，以及骨關節的畸形和肌肉的癱瘓。單純馬蹄畸形時，馬蹄>40°為重度;馬蹄20-40°為中度;馬蹄<20° 為輕度。高弓畸形以蹠跟角為標準，<120°為重度;120-135°為中度;135-150°為輕度。搖椅足畸形也以蹠跟角為標準，>200°為重度;180-200°為中度;165-180°為輕度。Dimeglio依據畸形的程度及軟組織情況，采用評分的方法，對馬蹄內翻足畸形進行綜合分類: I型-畸形呈良性柔軟;II型-輕度畸形;II型-嚴重畸形;IV型-畸形非常嚴重。評分主要基於對四個參數的測量:(1)矢狀麵上的馬蹄:(2)額狀麵上的內翻:(3)圍繞距骨的跟骨及前足的扭轉:(4)水平麵上前足的內收，另外考慮內側及後側的皮膚皺褶、高弓、小腿的肌肉狀況，以及軟組織的柔軟程度。

1.4X線測量

X線測量對手術方案的製定及療效的評價均有重要的意義，術前應拍攝膝關節標準位小腿全長正側x線片及踝關節標準位踝足正側x線片，還應拍攝適度旋轉負重下的踝足正側X線片,所有的側位片要求腓骨與脛骨後麵重疊。通常在站立前後位片上測量:跟距角、跟骨~第二蹠骨角、距骨~第一蹠骨角:在最大背伸側位相上測量:跟距角、跟骨-第一蹠骨角和脛骨跟骨角。

1.5評估標準

到目前為止,對馬蹄足畸形治療的評價仍沒有一個是黃金標準，而且主要是應用於馬蹄內翻足畸形: 1、 Laaveg-Ponseti評分係統，主要包括四個方麵:1)病人及家屬的評價(5分),2)功能狀況(45分)，3)外形特征(30分)，4)X線表現(20分)。總分100分，86-100分為優，71-85分為良，56-70分為可，少於56分為差。2、Lehman評分係統，評分標準主要包括:1)踝關節背屈，2)距下關節運動，3) 站立位跟骨的位置，4)前足的狀態，5)步態，6)前後位及側位相跟距角及距骨_第一蹠骨角，7)穿合適的鞋是否有困難，8)功能狀況，9)疼痛情況，10)病人及家屬的滿意度。總分100分為正常，99-85 分為優，84-70 為良，69-60為可，低於60分為差。3、國際馬蹄足畸形研究學組(ICFSG)的評分係統，總分為60分，主要包括三個方麵:1)形態特征(12分)，2)功能狀況(36分)，3)x線表現(12分)。0分為正常，0-5分為優，6-15分為良，16-30分為可，大於30分為差。

2. app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形的優勢與理論基礎

2.1傳統治療方法

輕度柔軟的馬蹄足畸形通常采用保守治療，通常應用係列手法、石膏矯形和支具固定，可結合手術治療。傳統的手術方法主要包括:軟組織鬆解術、肌腱轉位肌力平衡術:截骨及切骨關節融合術:踝關節融合術及截肢術等。傳統的治療手段對嚴重複雜的馬蹄足畸形，療效往往較差，容易複發，而且可能會導致許多嚴重的並發症，如:皮膚壞死、神經血管的損傷、高的感染發生率、足踝關節的僵硬，同時使得原本較小的足變得更小等。

2.2理論基礎

根據app花间视频下载的張力—應力法則，神經、血管、肌肉、韌帶、關節囊及骨組織受到牽拉後，細胞可以分裂、組織再生，已經被廣泛的應用於各種肢體畸形的矯治。嚴重馬蹄足畸形時，足踝部各關節的關係紊亂，骨質及軟骨麵也會發生改變。根據足的畸形狀態，設計組裝外固定矯形器，通過固定針安裝於小腿及足踝部，術後1mm/d按照-定的方向，緩慢牽拉足踝緊張、攣縮的軟組織，也可輔助以切骨及骨組織的牽拉。受牽拉的組織會發生再生及生物性的塑形，骨及關節的畸形狀態重新排列到一個相對正常的位置，使馬蹄足畸形得到滿意矯正。

2.3優勢與適應症

應用app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形，已經得到越來越廣泛的認可。是一種微創手術，不需要進行大的手術切口，僅僅是選擇下肢的安全區域經皮穿針，在足踝部安裝特別組裝的外固定牽伸器。牽伸過程可以由醫生甚至可以由患者本人實時操控，根據情況隨時調整牽伸的速度及牽伸器與肢體的相適程度，其風險可以被有效控製的，因而不會發生組織及肢體壞死。由於組織牽伸可以再生，能最大限度預防畸形的再複發。其優勢集中體現在:①它是一個微創外科程序，對患者的損傷很小，患者痛苦小;②容易被掌握;③治療期間可以活動肢體和關節;④可以減少神經、血管的並發症:⑤不容易出現皮膚壞死;⑥畸形矯正完全，不容易複發;⑦保持了足的外形與大小。通常用於傳統治療方法很難矯正及治療效果不佳者，適應證主要包括:嚴重、複雜的馬蹄足畸形;其他治療複發的及延誤治療的馬蹄足畸形;僵硬性的馬蹄足畸形;局部軟組織情況很差的馬蹄足畸形;還可以與下肢的其他畸形同時矯治，如:膝部畸形、小腿畸形、短小足和足趾的畸形等。

3. app花间视频下载技術的臨床應用

3.1基本器械構型與安裝

3.1.1器械的基本構型(圖1):主要包括由兩個平行環構成的脛骨外固定器和馬蹄形狀的足部外固定器，足部的固定器由跟骨半環及蹠骨5/8環構成。或者由跟骨半環與蹠骨固定環，內外側中間連接螺杆和/或鉸鏈組成。脛骨及足部固定器中間由兩個鉸鏈連接，後方和前方各有1-2根牽伸螺杆。在臨床應用中，脛骨的外固定器構型變化不大;而牽伸杆的位置及數量、應用鉸鏈的位置及數量、足部的構件及構型等，針對不同的畸形狀態，不同的學者有不同的設計。但是，器械的整體框架大致相同，均遵循著基本的畸形矯正理念，即成角旋轉中心(CORA the center of rotation of angulation)和矯正軸原則，在各個成角畸形的凹側實施撐開進行組織的牽拉，從而使足的不同畸形均得到矯正。秦花间视频app下载等在關節鉸鏈及牽伸螺杆上安裝了彈簧，使得軟組織受力更加均勻持續，並最大限度的有利於關節功能的恢複。

3.1.2器械安裝:脛骨圓形環的直徑大小應與小腿之間保持至少3-4cm，即兩橫指的距離,套入小腿中下段，盡量使小腿位於環形的中心並與鋼環垂直。在脛骨上或連同腓骨，分別緊貼上下鋼環，貫穿1-2根1.5~2.5mm的全針，用螺母固定鋼針於鋼環的圓孔上。鋼針較細時要進行拉張，拉張力通常為90~110kg,也可結合3.5- 4.0mm半針或螺紋針固定鋼環，保持小腿固定架的穩定與強度。足部馬蹄形環應與足的畸形位置相對，使足位於環狀構架的中心，如足部馬蹄形環的中間安裝有鉸鏈，應盡力與足部畸形的CORA保持相- -致。位於踝關節內外側的鉸鏈，中心盡量對準踝關節的旋轉軸，其位於距骨體的前部。牽伸矯形器調整好後，首先在足跟上橫穿1-2枚1.5~2.0mm克氏針或橄欖針，與跟骨半環連接固定，進行拉張時拉張力通常為90kg, 然後順跟骨縱軸方向進入2根2.5~3.0mm的半針加強固定;前足應用1枚1.5~2.0mm克氏針或橄欖針，至少貫穿1~5蹠骨中的2~3根，和/或在第一與第五蹠骨上輔以2.0~3.0mm的半針加強固定;根據矯形的需要中足應用2.5- 4.0mm的半針固定。在踝關節前方和後方分別安裝1-2根牽伸螺杆，可在牽伸螺母與牽伸架上固定螺栓之間加裝彈簧。安裝結束後保持牽伸杆一定的張力，使得牽伸器成一受力整體。

3.2術後管理程序

術後3~5d,待局部腫脹及疼痛減輕後，先行將踝關節間隙牽開5~10mm，然後再牽伸矯正畸形。牽伸速度依據局部的軟組織情況及患者的耐受程度，多數情況下軟組織水平不大於1mm/d,每天應分4~6次進行。牽伸過程中應定期進行透視及拍攝標準的足踝正側位x射線片，了解踝關節間隙及觀察牽伸器鉸鏈與關節旋轉中心的位置，要保持踝關節有足夠的關節間隙，以防關節軟骨的擠壓。並注意保持牽伸器上的矯形鉸鏈與畸形的CORA相對應。獲得馬蹄足畸形完全矯正，並過伸5-10°後再停止牽伸。然後，維持矯正位，保留支架4~6周。撤除支架後，可再應用管型石膏保持伸位4~6周，或待腫脹消退後配戴踝足支具(ankle-foot orthosis AFO),應用恰當的支具維持矯正1~2年。若患者處於生長發育期，應堅持晚上佩戴支具至發育完全成熟為止。整個治療期間堅持負重行走鍛煉。

3.3不同畸形的器械設計與矯正

由於足部畸形多是三維的複雜畸形，而且變化多樣，因此需要根據不同的畸形狀況，設計組裝不同的器械構型。

3.3.1單純馬蹄足畸形主要表現為踝關節的過度蹠屈、足下垂，多有距骨的前脫位。足部構型(圖2)僅為馬蹄形的環狀構架，在踝關節的內外側連接關節鉸鏈，中心對準踝關節的旋轉中心，踝關節的前後方安裝各1-2牽拉螺杆,在前後方向調節牽拉杆即可矯正馬蹄畸形。

3.3.2高弓足畸形主要由於足底部組織攣縮導致足弓過度增大。足部構型(圖3)是在跟骨環固定架與蹠骨固定架之間、足的兩側加裝鉸鏈及牽伸螺杆，鉸鏈的中心對準足弓的頂點，牽伸螺杆位於足底部內外側，通過調節足底的螺杆使高弓畸形矯正。如合並重度的踝關節馬蹄及跟行足畸形，常需要設計更複雜的矯形構架或輔助截骨，在踝關節前後方安裝牽拉杆，術後通過調節足底、踝關節前後方的牽拉杆，矯正馬蹄高弓畸形。

3.3.3馬蹄內翻足畸形多是一個三維多方向的畸形，可表現為:踝關節的蹠屈、跟骨及距骨的內翻、中足的高弓及內收、前足的內收及旋後，整個足的馬蹄及內翻畸形。對矯形器械的構型要求更高(圖4,圖5)，術後管理也更為複雜，各學者的認識不盡相同，但是，其基本的框架及術後管理程序大體是一致的。足部構型是在跟骨環支架與蹠骨支架之間、足的兩側加裝鉸鏈和/或牽伸螺杆。通常在足的內側安裝推拉杆，足的前外側安裝帶鉸鏈的螺杆，鉸鏈的中心對著距骨頭。術後通過延伸足內側及踝關節內側的螺杆，逐步矯正前足的內收、足的高弓和內翻畸形，最後調節踝關節前後方的牽伸螺杆矯正馬蹄畸形。而對前足的旋轉畸形，有人是通過調整在足的內側螺杆矯正:另有人是在其他畸形矯正後，麻醉下拆開足部支架，手法旋轉前足矯正旋轉畸形後，再固定支架，可多次進行:還有人在拆除支架後，應用石膏塑形矯正旋轉畸形。

3.4與傳統手術的結合

小腿及足部肌肉的癱瘓、肌力不平衡，以及足踝部的軟組織、關節囊的攣縮，是導致及加重馬蹄足畸形很重要的因素。長時間的足踝部各關節不正常的關係，特別是兒童時期即發生畸形未得到有效的治療，隨著年齡的增長，骨的形狀及關節麵也會發生畸形改變，甚至脛骨也會出現扭轉。應用app花间视频下载技術時，要考慮到這些因素及畸形狀態的存在，尤其時畸形很重時，有效地與傳統手術結合，才能取得更為可靠的療效，縮短牽伸治療的時間，彌補app花间视频下载 技術本身的一些缺陷。軟組織手術主要包括:脛後肌腱及跟腱延長、脛前肌及脛後肌轉位、蹠腱膜止點切斷、蹠內側及踝後關節囊和韌帶的切開，等。骨性融合手術主要為:跟距關節融合、三關節融合等。所有這些傳統手術方式，均應有限化及微創化。手術的目的是便於外固定器的安裝及更好地預防畸形複發、減少牽伸的時間，更好地發揮Iliarov技術的優勢。

3.5與截骨矯形術的結合

如果足部畸形的程度很大，以及有嚴重的骨性改變、關節的融合、關節脫位變形時。單純依靠app花间视频下载外固定牽伸治療難度很大，無法很好的安裝匹配的外固定矯形架，還要多次調整及花費很長的治療時間，並發症就會明顯增加，畸形複發的幾率也較高。此時，可以依據畸形狀況，選擇不同的截骨矯形方式，再安裝外固定矯形架緩慢的牽伸，逐步矯正畸形。其最大程度保留了足的大小及關節功能，同時使得畸形得到最大限度的矯正。截骨的水平包括:踝上、後足、中足、前足及聯合截骨。截骨方式主要有: U形截骨及V形截骨。U形截骨起於距骨體的後部，向下經跟骨的後上部分，然後通過跟距關節，截斷距骨頸(圖6)。可以矯正嚴重的馬蹄、跟行、內翻、外翻畸形及降低足的高度，適用於距骨頂部扁平及跟距關節僵硬時，不能矯正前足及後足畸.形。V形截骨主要用於跟距關節僵硬時，其有兩條截骨線，一條經跟骨的後部到距下關節，另一條通過距骨頸到跟骨前部(圖7)。基本上可以矯正足的所有畸形，包括:馬蹄、跟行、高弓、前足內收或外展、旋轉及搖椅足畸形，甚至有骨缺損，還可以改變足的長度，等。

4並發症與防治

app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形同樣會導致很多的並發症，常見的有:(1)神經血管的損傷，隻要仔細操作，熟悉解剖關係，通常可以避免。(2)針道感染，比較常見，可給予局部清洗換藥，口服抗菌素，多不會引起嚴重的深部感染及骨感染。(3)距骨半脫位，術後經常透照X線，一旦發現及時調整牽伸支架。(4)關節的僵硬，很難避免，早期進行物理治療及康複治療。(5)牽伸神經麻痹，一旦發現，立即停止牽伸，可自行恢複。(6)脛骨遠端骨骺分離，矯正兒童嚴重馬蹄畸形時，需考慮固定脛骨遠端骨骺。(7)扁平距骨及舟狀骨楔形變，牽伸過程中注意保持各關節間隙，避免受壓。(8)骨囊腫，多發於第3、4、5蹠骨、舟骨和骰骨等，可能是由於廢用性骨質減少、機械壓迫及反複外傷引起，不需要特殊處理。(9)外固定時間較長及疼痛，隻能對症治療，達到治療要求後盡早拆除外固定架。(10)畸形複發，需要適當過度矯正及較長時間的固定，通常僅為部分複發，也能取得較好的治療效果。

5小結

馬蹄足畸形的治療目標是獲得一個外形大小正常、無疼痛、蹠行的足。app花间视频下载 技術矯治馬蹄足畸形是通過機械力使受牽拉的組織產生應力，刺激肌肉、肌腱、關節囊、骨及神經血管等組織的再生，受牽拉的關節重新排列，從而使畸形得到矯正。由於利用時間作為一個治療變量，app花间视频下载方法是一個四維的臨床技術，可以避免傳統方法的許多並發症。臨床應用取得了明顯的進展，對各種類型的足部畸形均能取得滿意的療效，病人的滿意度往往大於我們的期望值。總之，app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形是一種安全、微創、療效可靠的治療方法，目前的問題是:依據不同的足部畸形狀態，進一步簡化設計更為合理的外固定裝置;如何保證最大的畸形矯正，減少畸形的複發，避免和減少關節活動度的丟失。