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app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形的臨床應用進展

app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形的臨床應用進展

分類:
矯形知識
2020/09/08 16:30

app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形的臨床應用進展

陳建(jian)文(wen) 秦(qin)花间视频app下载

馬蹄足畸形(clubfoot)臨(lin)床並不少(shao)見,輕度、單純(chun)及柔軟的(de)馬蹄足畸(ji)形應(ying)用(yong)傳統的矯形手段及(ji)外科(ke)技(ji)術(shu),即能獲得滿意(yi)的療效。而對重度(du)、複(fu)雜、僵硬(ying),以及治(zhi)療後,尤其是多(duo)次手(shou)術後複發的,和長期(qi)延(yan)誤治療的馬蹄足畸形,應用傳統(tong)的治療手段(duan)是一個極(ji)大的挑(tiao)戰(zhan)。可(ke)能(neng)導致嚴重的並發症,而且往(wang)往需(xu)要犧(xi)牲(sheng)本(ben)已變小(xiao)的足的外形與大小,給患者的日常生活及活(huo)動帶(dai)來(lai)極大的不便。app花间视频下载技術是(shi)在足踝部安裝特殊的外固定支架,通過緩(huan)慢的組織牽伸(shen),逐漸矯正(zheng)馬(ma)蹄足(zu)畸形。許多作(zuo)者的臨床(chuang)應用證實(shi),其不僅(jin)畸形矯正滿(man)意、最大限度地保留(liu)了足的外(wai)形與功能,同時也(ye)可避免及減少嚴重的並(bing)發症,是一項(xiang)安全可靠的矯治馬蹄足畸形的方(fang)法(fa)。現就其有關的臨床應用進展進(jin)行討(tao)論。

 

1.馬蹄(ti)足畸形的特征(zheng)與(yu)分(fen)類

 

1.1 畸形的特點

單方向的馬蹄足畸形,骨的形狀和(he)軟組織相對是正常的,主要包括:單純的馬蹄、高弓、平足及趾(zhi)關節(jie)脫位等(deng),不合並內(nei)翻及外翻畸形。而多數的馬蹄足畸形是一個(ge)三維(wei)方向的解剖關(guan)係紊亂,且往往合(he)並有(you)骨的改變,還可能合並有小腿的畸形及肌肉的癱(tan)瘓、神經的麻痹(bi)等,是一種複合的畸形狀態,通常包括:踝關節的馬蹄、後(hou)足及中足的內翻或(huo)外翻、中足的高(gao)弓(gong)及內收(shou)、前(qian)足的內收及旋轉、柘趾關節脫位、拇(mu)外翻、仰(yang)趾及爪形趾畸形等。

1.2病理改(gai)變

許多類型的馬蹄足畸形,特(te)別是特發(fa)性馬蹄內翻(fan)足畸形的發病機理仍(reng)不十(shi)分清楚(chu),可能由多種(zhong)因(yin)素導致(zhi)。病(bing)理特征一個關鍵的是距骨的形狀與位置改變,距骨(gu)扁平(ping)、頸(jing)部(bu)變短扭曲、軟骨退變(bian)及缺損,距下關節內翻或外翻,內翻時距(ju)骨呈(cheng)內旋與柘(zhe)屈狀(zhuang)態。同時有舟狀骨變形、半脫位,明顯的骨突(tu),內翻時貼近(jin)內踝。脛骨遠端(duan)畸形,踝關節間隙不對稱、變窄及骨性(xing)關節炎(yan)。小腿(tui)肌(ji)肉(rou)及足部韌帶、關節囊的變性攣縮,肌肉力量的不(bu)平衡等。皮膚(fu)會出(chu)現潰瘍及胼胝(zhi),行走時足部疼痛。

1.3分型

馬蹄足畸形的分型較(jiao)複雜,並未(wei)完全統一,簡單的分為:單(dan)純型(xing)及複雜(za)型。單純馬蹄足畸形主要表(biao)現(xian)為:馬蹄、高弓、足底搖椅狀及趾關節的脫位等;複雜的馬蹄足畸形主(zhu)要表現為:馬蹄合並足的內翻、外翻畸形,以及骨關節的畸形和肌肉的癱瘓。單純馬蹄畸形時(shi),馬蹄>40°為(wei)重度;馬蹄20-40°為中度;馬蹄<20° 為輕(qing)度。高弓畸形以(yi)蹠跟角為標準(zhun),<120°為(wei)重度;120-135°為中度;135-150°為輕(qing)度。搖(yao)椅足畸形也以蹠(zhi)跟角(jiao)為標準(zhun),>200°為(wei)重度;180-200°為中度;165-180°為輕(qing)度。Dimeglio依(yi)據畸形的程(cheng)度及軟組織情況,采用評分的方法,對馬蹄內翻足畸形進行綜(zong)合分類: I型-畸形呈良性柔軟;II型-輕度畸形;II型-嚴重(zhong)畸形;IV型-畸形非常嚴(yan)重。評分主要基於對(dui)四(si)個參(can)數的測(ce)量:(1)矢(shi)狀麵(mian)上的馬蹄:(2)額(e)狀麵上的內翻:(3)圍繞距骨的跟骨及前足的扭(niu)轉:(4)水平麵上前足的內收,另(ling)外考慮(lv)內側及後側的皮膚皺褶(zhe)、高弓、小腿的肌肉狀況,以及軟組織的柔(rou)軟程度。

1.4X線測量

X線測量對手術方案(an)的製(zhi)定及療效(xiao)的評價均(jun)有重要(yao)的意義,術前應拍攝(she)膝關節標準位小腿全長正側x線片及踝關節標準位(wei)踝足正側(ce)x線片,還應拍攝適度旋轉(zhuan)負(fu)重下的踝(huai)足正側X線片,所有的側位片(pian)要求(qiu)腓骨與脛骨後麵重疊。通常在(zai)站立前後位片上測量:跟距角、跟骨~第(di)二(er)蹠骨角、距骨~第一(yi)蹠骨角:在最大(da)背(bei)伸側位相上(shang)測量(liang):跟距角、跟骨-第一蹠骨角和脛骨跟(gen)骨角。

1.5評估(gu)標準

到(dao)目前為止(zhi),對馬蹄足畸形治療的評價仍沒(mei)有一個是黃金(jin)標準,而且(qie)主要是應用於馬蹄內翻足畸形: 1、 Laaveg-Ponseti評分係統,主要包括四個方麵:1)病人(ren)及家屬(shu)的評價(jia)(5分),2)功(gong)能狀況(45分),3)外形特征(30分),4)X線(xian)表現(20分)。總(zong)分100分,86-100分為優(you),71-85分為良(liang),56-70分為可,少於56分為差(cha)。2、Lehman評分係統,評分標準主要包(bao)括(kuo):1)踝關節背屈(qu),2)距下關節運動(dong),3) 站立位跟骨的位置,4)前足的狀態,5)步(bu)態,6)前後位及側位相跟距角及距骨_第一蹠骨角,7)穿合適的鞋(xie)是否有困難(nan),8)功(gong)能狀況,9)疼痛情況,10)病人(ren)及家(jia)屬的滿意度。總(zong)分100分為正常(chang),99-85 分為優(you),84-70 為良,69-60為可,低於(yu)60分為差(cha)。3、國(guo)際(ji)馬蹄足畸形研(yan)究學組(ICFSG)的評(ping)分係統,總(zong)分為60分,主要包括三個方麵:1)形態特征(12分),2)功(gong)能狀況(36分),3)x線(xian)表現(12分)。0分為正常(chang),0-5分為優(you),6-15分為良(liang),16-30分為可,大於30分為差(cha)。

 

2. app花间视频下载技術矯(jiao)治馬蹄足畸形的優勢與理論基礎(chu)

 

2.1傳統治療方法

輕度柔軟(ruan)的馬蹄足畸形通常采(cai)用保守(shou)治療(liao),通常應用係列手法、石膏矯形和支具固定,可結合手術治療。傳(chuan)統的手術方法主要包括:軟組織鬆(song)解(jie)術、肌腱轉位肌力平衡(heng)術:截(jie)骨及切骨關節融合術:踝關節融合術及截肢術等。傳統的治療手段對嚴重複雜的馬蹄足畸形,療效往往較差,容(rong)易複發,而(er)且可能會導致許(xu)多嚴重的並發症(zheng),如:皮(pi)膚壞死(si)、神經血管的損(sun)傷、高的感染(ran)發生(sheng)率、足踝關節的僵(jiang)硬,同時使得(de)原(yuan)本較小的足變得更小等。

2.2理論(lun)基(ji)礎

根據app花间视频下载的張力—應力法則,神經、血管(guan)、肌肉、韌(ren)帶、關節囊(nang)及骨組(zu)織受(shou)到牽(qian)拉後,細胞可以分裂、組織再生,已經被(bei)廣泛的應用於各種肢體畸形的矯治。嚴重馬蹄足畸形時,足踝部各關節的關係紊(wen)亂,骨質及軟骨麵也會發生改變。根據足的畸形狀態(tai),設計組裝外固定(ding)矯形器,通過固(gu)定針安裝於小腿及足踝部,術後1mm/d按(an)照(zhao)-定的方向(xiang),緩慢牽拉足踝緊(jin)張、攣(luan)縮的軟組織,也可輔助(zhu)以切骨及骨組織的牽拉(la)。受牽拉的組織(zhi)會(hui)發生再生及生物性的塑(su)形,骨及關節的畸形狀態重新排列(lie)到一個相對正常的位置,使馬蹄足畸形得到滿意矯正。

2.3優勢與適應症

應用app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形,已(yi)經得到越(yue)來越廣泛(fan)的認可。是一種微(wei)創手術,不需要進行大的手術切口(kou),僅僅是選擇(ze)下肢(zhi)的安全區域(yu)經皮穿針,在足踝部安裝特別(bie)組裝的外固定牽伸器。牽伸過程可以由(you)醫生甚至可以由患(huan)者本人實時操控,根據(ju)情(qing)況隨時調整牽伸的速(su)度及牽伸器與肢體的相(xiang)適程度,其(qi)風險可以被有效控(kong)製的,因而不會發生組織及肢體壞死。由於組織牽伸可以再生,能最(zui)大限度預防(fang)畸形的再複發。其優勢集(ji)中體現在:①它(ta)是一個微創(chuang)外科程序(xu),對患者的損傷很小,患者痛苦(ku)小;②容易被掌握;③治療期間(jian)可以活動肢體和關節;④可以減少神(shen)經、血管的並發症:⑤不容易出現皮膚壞死;⑥畸形矯正完(wan)全,不容易(yi)複發;⑦保持了(le)足的外形與大小。通常用於傳統治療方法很(hen)難矯正及治療效果不佳者,適(shi)應證(zheng)主要包括:嚴重、複雜的馬蹄足畸形;其他治療複發的及延誤治療的馬蹄足畸形;僵硬性的馬蹄足畸形;局部軟組織情況很差的馬蹄足畸形;還可以與下肢的其他(ta)畸形同時矯治,如:膝(xi)部畸形、小腿畸形、短小足和足趾的畸形等。

 

3. app花间视频下载技術的臨床應用

 

3.1基本器械(xie)構型與安(an)裝

3.1.1器械的基本構型(圖1):主要包括由兩個平行環構(gou)成(cheng)的脛(jing)骨外固定器和馬蹄形狀的足部外固定器,足部的固定器由跟骨半環及蹠骨5/8環構(gou)成(cheng)。或者由跟骨半環與蹠骨固定環,內外側中間連接螺杆和/或鉸鏈組成。脛骨及足部固定器中間由兩個鉸鏈連接,後方和前方各(ge)有1-2根(gen)牽伸螺杆。在臨床應用中,脛骨的外固定器構型變化(hua)不大;而牽伸杆的位置及數量、應用鉸鏈的位置及數(shu)量、足部的構件及構型等,針對不同的畸形狀態,不同的學者有不同的設計。但是,器械的整(zheng)體(ti)框(kuang)架(jia)大致相同(tong),均遵(zun)循(xun)著基本的畸形矯正理念(nian),即成角旋轉中心(CORA the center of rotation of angulation)和矯正軸原則,在各個成角畸形的凹側實施撐開進行(xing)組織的牽拉,從而使足的不同畸形均得到矯正。秦花间视频app下载等在關節鉸鏈及牽伸螺(luo)杆(gan)上安裝了彈(dan)簧(huang),使得軟組織受力(li)更加(jia)均勻(yun)持(chi)續,並最大限度的有利(li)於關節功能的恢複。

3.1.2器械安裝:脛骨圓(yuan)形環的直(zhi)徑(jing)大小應與小腿之間保(bao)持至少3-4cm,即(ji)兩橫指(zhi)的距離,套入小腿中下段,盡(jin)量使(shi)小腿位於環形的中心並與鋼(gang)環(huan)垂直。在脛骨上或連(lian)同腓骨,分別緊貼(tie)上下鋼環,貫(guan)穿(chuan)1-2根1.5~2.5mm的全針,用螺母固定鋼針於鋼環的圓孔上。鋼針(zhen)較細時要進行拉張(zhang),拉張力通常為90~110kg,也可結合3.5- 4.0mm半(ban)針或螺紋(wen)針固定鋼環,保持小腿固定架的穩(wen)定與強(qiang)度。足部馬蹄形環應與足的畸形位置(zhi)相對,使足位於環狀構架的中心,如足部馬蹄形環的中間安裝有鉸鏈,應盡力與足部畸形的CORA保持相- -致。位於踝關節內外側的鉸(jiao)鏈,中心盡量對準踝關節的旋(xuan)轉軸(zhou),其位於距骨體的前部。牽伸矯形器調整好後,首先(xian)在足跟上橫(heng)穿1-2枚(mei)1.5~2.0mm克氏針或橄(gan)欖針,與跟骨半環連接(jie)固定,進行拉張時拉張力通常為90kg, 然後順跟骨縱軸方向進入(ru)2根2.5~3.0mm的半針加強固定;前足應用1枚(mei)1.5~2.0mm克氏針或橄(gan)欖針,至少貫(guan)穿(chuan)1~5蹠骨中的2~3根,和/或在第一與第五(wu)蹠骨上輔以2.0~3.0mm的半針加強固定;根據矯形的需要中足應用2.5- 4.0mm的半針固定。在踝關節前方和後方分別安裝1-2根牽伸螺杆,可在牽伸螺母與牽伸架上固定螺栓之間加裝彈簧。安裝結(jie)束後保持牽伸杆一定的張力,使得牽伸器成一受力整體。

3.2術後管理程序

術後3~5d,待(dai)局部腫(zhong)脹及疼痛減(jian)輕後,先行將踝關節間隙牽開(kai)5~10mm,然(ran)後再(zai)牽伸矯正畸形。牽伸速度依據局部的軟組織情況及患者的耐受程度,多數情況下軟組織水平不大於1mm/d,每天應分4~6次進行。牽伸過(guo)程中應定期進行透視及拍攝標(biao)準的足踝正側位x射線片,了解踝關節間隙及觀(guan)察牽伸器鉸鏈(lian)與關節旋轉中心(xin)的位置,要保持踝關節有足夠的關節間隙(xi),以防關節軟骨的擠(ji)壓(ya)。並注意保持牽伸器上的矯形鉸鏈與畸形的CORA相對應。獲(huo)得馬蹄足畸形完全矯正,並過伸5-10°後再停止牽伸。然後,維持矯正位,保留支架4~6周(zhou)。撤除(chu)支(zhi)架後,可再應用管型石膏(gao)保持伸位4~6周(zhou),或待腫脹(zhang)消退(tui)後配(pei)戴踝足支具(ju)(ankle-foot orthosis AFO),應用恰當(dang)的支具維持矯正1~2年。若患者處於生長(zhang)發育期,應堅持晚上佩(pei)戴支具至發育完全成熟為止。整個治療期間堅持負重行走鍛煉(lian)。

3.3不同畸形的器械設計與矯正

由於足部畸形多是三(san)維的複雜畸形,而且變化多樣(yang),因此(ci)需要根據不同的畸形狀況,設計(ji)組裝不同的器械構型。

3.3.1單純馬蹄足畸形主要表現為踝關節的過度蹠屈、足下垂,多有距骨的前脫位。足部構型(圖2)僅為馬蹄形的環狀構架,在踝關節的內外側連接關節鉸鏈,中心對準踝關節的旋轉中心,踝關節的前後方安裝各1-2牽拉螺杆,在前後方向調(diao)節牽拉杆即可矯正馬蹄畸形。

3.3.2高弓足畸形主要由於足底部組織攣縮導致足弓過度增大。足部構型(圖(tu)3)是在跟骨環固定架與蹠骨固定架之(zhi)間、足的兩側加裝鉸鏈及牽伸螺杆,鉸鏈的中心對準足弓的頂點(dian),牽伸螺杆位於足底部內外側,通過調節足底的螺杆使高弓畸形矯正。如(ru)合並重度的踝關節馬蹄及跟行足畸形,常需要設計更複雜的矯形構架或輔助截骨,在踝關節前後方安裝(zhuang)牽拉杆,術後通過調節足底、踝關節前後方的牽拉杆,矯正馬蹄高弓畸形。

3.3.3馬蹄內翻足畸形多是一個三維多方向的畸形,可表現為:踝關節的蹠屈、跟骨及距骨的內翻、中足的高弓及內收、前足的內收及旋後,整個足的馬蹄及內翻畸形。對矯形器(qi)械的構型要求更(geng)高(圖4,圖5),術後管理也更為複雜,各學(xue)者(zhe)的認(ren)識(shi)不盡相同,但(dan)是,其基本的框架及術後管理程序大體是一致的。足部構型是在跟骨環支架與蹠骨支架之間、足的兩(liang)側加裝鉸鏈和/或牽伸螺杆。通常在足的內側安裝推(tui)拉杆,足的前外側安裝帶鉸鏈的螺杆,鉸鏈的中心對著距骨頭(tou)。術後通過延伸足內側及踝關節內側的螺杆,逐步矯正前足的內收、足的高弓和內翻畸形,最後調節踝關節前後方的牽伸螺杆矯正馬蹄畸形。而對前足的旋轉畸形,有人是通過調整在足的內側螺杆矯正:另有人是在其他畸形矯正後,麻(ma)醉下拆(chai)開足部支架,手法旋轉前足矯正旋轉畸形後,再固定支架,可多次(ci)進行:還有人在拆除支架後,應用石膏塑形矯正旋轉畸形。

3.4與傳統手術的結合

小腿及足部肌肉的癱瘓(huan)、肌力不平衡,以及足踝部的軟組織、關節囊的攣縮(suo),是導致及加重馬蹄足畸形很重要的因素。長時間的足踝部各關節不正常的關係,特別是兒童(tong)時期即發生畸形未得到有效的治療,隨(sui)著(zhu)年(nian)齡(ling)的增長,骨的形狀及關節麵也會發生畸形改變,甚(shen)至(zhi)脛骨也會出現扭轉。應用app花间视频下载技術時,要考慮到這(zhe)些因素(su)及畸形狀態的存在,尤(you)其時畸形很重時,有效地與傳統手術結合,才能取得更為可靠(kao)的療效,縮短牽伸治療的時間,彌(mi)補(bu)app花间视频下载 技術本身(shen)的一些缺(que)陷(xian)。軟組織手術主要包括:脛後肌腱(jian)及跟腱延長、脛前肌及脛後肌轉位、蹠腱膜(mo)止點切斷、蹠內側及踝後關節囊和韌帶的切(qie)開,等。骨性融合手術主要為:跟距關節融(rong)合、三關節融合等。所有這些傳統手術方式(shi),均應有限(xian)化及微創化。手術的目(mu)的是便於外固定器的安裝及更好地(di)預防畸形複發、減少牽伸的時間,更好地發揮(hui)Iliarov技術的優勢(shi)。

3.5與截骨矯形術的結合

如果足部畸形的程度很大,以及有嚴重的骨性改變、關節的融合、關節脫(tuo)位變形時。單純依靠app花间视频下载外固定牽伸治療難度很大,無(wu)法很好的安裝匹(pi)配的外固定矯形架,還要多次調整及花費很長的治療時間,並發症就(jiu)會明(ming)顯增(zeng)加,畸形複發的幾率(lv)也較高。此時,可以依據畸形狀況,選(xuan)擇不同的截骨矯形方式,再安裝外固定矯形架緩慢(man)的牽伸,逐步矯正畸形。其最大程度保留了足的大小及關節功能,同時使得畸形得到最大限度的矯正。截骨的水平包括:踝上、後足、中足、前足及聯合截骨。截骨方式主要有: U形截骨及V形截骨。U形截骨起於距骨體的後部,向下經跟骨的後上部分,然後通過跟距關節,截斷(duan)距骨頸(圖6)。可以矯正嚴重的馬蹄、跟行、內翻、外翻畸形及降(jiang)低(di)足的高度,適用於距骨頂(ding)部扁平及跟距關節僵硬時,不能矯正前足及後足畸.形。V形截骨主要用於跟距關節僵硬時,其有兩條截骨線,一條經跟骨的後部到距下關節,另一條通過距骨頸到跟骨前部(圖7)。基本上可以矯正足的所(suo)有畸形,包括:馬蹄、跟行、高弓、前足內收或外展(zhan)、旋轉及搖椅足畸形,甚至有骨缺損,還(hai)可以改變足的長度,等。

 

4並發症與防治

 

app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形同樣會導(dao)致很多的並發症,常見的有:(1)神經(jing)血(xue)管的損傷(shang),隻要仔(zai)細操作,熟悉解剖關係,通常可以避免。(2)針道(dao)感染,比(bi)較常見(jian),可給予(yu)局部清(qing)洗(xi)換藥(yao),口服抗(kang)菌(jun)素,多不會引(yin)起(qi)嚴重的深部感(gan)染及骨感染。(3)距骨半脫位,術後經常透(tou)照X線,一旦(dan)發現及時調整牽伸支架。(4)關節的僵硬,很難避免(mian),早期進行物(wu)理治療及康複治療。(5)牽伸神經麻痹,一旦(dan)發現,立(li)即停止牽伸,可自(zi)行恢(hui)複。(6)脛骨遠端骨骺(hou)分離,矯正兒(er)童嚴重馬蹄畸形時,需考慮固定脛骨遠端骨骺。(7)扁平距骨及舟狀骨楔形變,牽伸過程中注(zhu)意保持各關節間隙,避(bi)免受壓。(8)骨囊腫,多發於第3、4、5蹠骨、舟骨和骰骨等,可能是由於廢用性骨質(zhi)減少、機械壓迫(po)及反複外傷引起,不需要特殊(shu)處理(li)。(9)外固定時間較長及疼(teng)痛,隻(zhi)能對症治療,達到治療要求後盡早(zao)拆除外固定架。(10)畸形複發,需要適當過度矯正及較長時間的固定,通常僅為部分複發,也能取得較好的治療效果(guo)。

 

5小結

 

馬蹄足畸形的治療目標是獲得一個外形大小正常、無疼痛(tong)、蹠行的足。app花间视频下载 技術矯治馬蹄足畸形是通過機械力使受牽拉的組織產生應力,刺激肌肉、肌腱、關節囊、骨及神經血管等組織的再生,受牽拉的關節重新排列,從而使畸形得到矯正。由於利用時間作為一個治療變量,app花间视频下载方法是一個四維的臨床技術,可以避免傳統方法的許多並發症。臨床應用取得了明顯的進展,對各種類型的足部畸形均能取(qu)得滿意的療效,病人的滿意度往往大於我們(men)的期望值。總之,app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形是一種安全(quan)、微創、療效可靠的治療方法,目前的問(wen)題是:依據不同的足部畸形狀態,進一步簡(jian)化設計更為合理的外固定裝置;如何保證最大的畸形矯正,減少畸形的複發,避免和減少關節活動度的丟失。

 

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