1.馬蹄(ti)足畸形的特征(zheng)與(yu)分(fen)類

1.1 畸形的特點

單方向的馬蹄足畸形，骨的形狀和(he)軟組織相對是正常的，主要包括:單純的馬蹄、高弓、平足及趾(zhi)關節(jie)脫位等(deng)，不合並內(nei)翻及外翻畸形。而多數的馬蹄足畸形是一個(ge)三維(wei)方向的解剖關(guan)係紊亂，且往往合(he)並有(you)骨的改變，還可能合並有小腿的畸形及肌肉的癱(tan)瘓、神經的麻痹(bi)等，是一種複合的畸形狀態，通常包括:踝關節的馬蹄、後(hou)足及中足的內翻或(huo)外翻、中足的高(gao)弓(gong)及內收(shou)、前(qian)足的內收及旋轉、柘趾關節脫位、拇(mu)外翻、仰(yang)趾及爪形趾畸形等。

1.2病理改(gai)變

許多類型的馬蹄足畸形，特(te)別是特發(fa)性馬蹄內翻(fan)足畸形的發病機理仍(reng)不十(shi)分清楚(chu)，可能由多種(zhong)因(yin)素導致(zhi)。病(bing)理特征一個關鍵的是距骨的形狀與位置改變，距骨(gu)扁平(ping)、頸(jing)部(bu)變短扭曲、軟骨退變(bian)及缺損，距下關節內翻或外翻，內翻時距(ju)骨呈(cheng)內旋與柘(zhe)屈狀(zhuang)態。同時有舟狀骨變形、半脫位，明顯的骨突(tu)，內翻時貼近(jin)內踝。脛骨遠端(duan)畸形，踝關節間隙不對稱、變窄及骨性(xing)關節炎(yan)。小腿(tui)肌(ji)肉(rou)及足部韌帶、關節囊的變性攣縮，肌肉力量的不(bu)平衡等。皮膚(fu)會出(chu)現潰瘍及胼胝(zhi)，行走時足部疼痛。

1.3分型

馬蹄足畸形的分型較(jiao)複雜，並未(wei)完全統一，簡單的分為:單(dan)純型(xing)及複雜(za)型。單純馬蹄足畸形主要表(biao)現(xian)為:馬蹄、高弓、足底搖椅狀及趾關節的脫位等;複雜的馬蹄足畸形主(zhu)要表現為:馬蹄合並足的內翻、外翻畸形，以及骨關節的畸形和肌肉的癱瘓。單純馬蹄畸形時(shi)，馬蹄>40°為(wei)重度;馬蹄20-40°為中度;馬蹄<20° 為輕(qing)度。高弓畸形以(yi)蹠跟角為標準(zhun)，<120°為(wei)重度;120-135°為中度;135-150°為輕(qing)度。搖(yao)椅足畸形也以蹠(zhi)跟角(jiao)為標準(zhun)，>200°為(wei)重度;180-200°為中度;165-180°為輕(qing)度。Dimeglio依(yi)據畸形的程(cheng)度及軟組織情況，采用評分的方法，對馬蹄內翻足畸形進行綜(zong)合分類: I型-畸形呈良性柔軟;II型-輕度畸形;II型-嚴重(zhong)畸形;IV型-畸形非常嚴(yan)重。評分主要基於對(dui)四(si)個參(can)數的測(ce)量:(1)矢(shi)狀麵(mian)上的馬蹄:(2)額(e)狀麵上的內翻:(3)圍繞距骨的跟骨及前足的扭(niu)轉:(4)水平麵上前足的內收，另(ling)外考慮(lv)內側及後側的皮膚皺褶(zhe)、高弓、小腿的肌肉狀況，以及軟組織的柔(rou)軟程度。

1.4X線測量

X線測量對手術方案(an)的製(zhi)定及療效(xiao)的評價均(jun)有重要(yao)的意義，術前應拍攝(she)膝關節標準位小腿全長正側x線片及踝關節標準位(wei)踝足正側(ce)x線片，還應拍攝適度旋轉(zhuan)負(fu)重下的踝(huai)足正側X線片,所有的側位片(pian)要求(qiu)腓骨與脛骨後麵重疊。通常在(zai)站立前後位片上測量:跟距角、跟骨~第(di)二(er)蹠骨角、距骨~第一(yi)蹠骨角:在最大(da)背(bei)伸側位相上(shang)測量(liang):跟距角、跟骨-第一蹠骨角和脛骨跟(gen)骨角。

1.5評估(gu)標準

到(dao)目前為止(zhi),對馬蹄足畸形治療的評價仍沒(mei)有一個是黃金(jin)標準，而且(qie)主要是應用於馬蹄內翻足畸形: 1、 Laaveg-Ponseti評分係統，主要包括四個方麵:1)病人(ren)及家屬(shu)的評價(jia)(5分),2)功(gong)能狀況(45分)，3)外形特征(30分)，4)X線(xian)表現(20分)。總(zong)分100分，86-100分為優(you)，71-85分為良(liang)，56-70分為可，少於56分為差(cha)。2、Lehman評分係統，評分標準主要包(bao)括(kuo):1)踝關節背屈(qu)，2)距下關節運動(dong)，3) 站立位跟骨的位置，4)前足的狀態，5)步(bu)態，6)前後位及側位相跟距角及距骨_第一蹠骨角，7)穿合適的鞋(xie)是否有困難(nan)，8)功(gong)能狀況，9)疼痛情況，10)病人(ren)及家(jia)屬的滿意度。總(zong)分100分為正常(chang)，99-85 分為優(you)，84-70 為良，69-60為可，低於(yu)60分為差(cha)。3、國(guo)際(ji)馬蹄足畸形研(yan)究學組(ICFSG)的評(ping)分係統，總(zong)分為60分，主要包括三個方麵:1)形態特征(12分)，2)功(gong)能狀況(36分)，3)x線(xian)表現(12分)。0分為正常(chang)，0-5分為優(you)，6-15分為良(liang)，16-30分為可，大於30分為差(cha)。

2. app花间视频下载技術矯(jiao)治馬蹄足畸形的優勢與理論基礎(chu)

2.1傳統治療方法

輕度柔軟(ruan)的馬蹄足畸形通常采(cai)用保守(shou)治療(liao)，通常應用係列手法、石膏矯形和支具固定，可結合手術治療。傳(chuan)統的手術方法主要包括:軟組織鬆(song)解(jie)術、肌腱轉位肌力平衡(heng)術:截(jie)骨及切骨關節融合術:踝關節融合術及截肢術等。傳統的治療手段對嚴重複雜的馬蹄足畸形，療效往往較差，容(rong)易複發，而(er)且可能會導致許(xu)多嚴重的並發症(zheng)，如:皮(pi)膚壞死(si)、神經血管的損(sun)傷、高的感染(ran)發生(sheng)率、足踝關節的僵(jiang)硬，同時使得(de)原(yuan)本較小的足變得更小等。

2.2理論(lun)基(ji)礎

根據app花间视频下载的張力—應力法則，神經、血管(guan)、肌肉、韌(ren)帶、關節囊(nang)及骨組(zu)織受(shou)到牽(qian)拉後，細胞可以分裂、組織再生，已經被(bei)廣泛的應用於各種肢體畸形的矯治。嚴重馬蹄足畸形時，足踝部各關節的關係紊(wen)亂，骨質及軟骨麵也會發生改變。根據足的畸形狀態(tai)，設計組裝外固定(ding)矯形器，通過固(gu)定針安裝於小腿及足踝部，術後1mm/d按(an)照(zhao)-定的方向(xiang)，緩慢牽拉足踝緊(jin)張、攣(luan)縮的軟組織，也可輔助(zhu)以切骨及骨組織的牽拉(la)。受牽拉的組織(zhi)會(hui)發生再生及生物性的塑(su)形，骨及關節的畸形狀態重新排列(lie)到一個相對正常的位置，使馬蹄足畸形得到滿意矯正。

2.3優勢與適應症

應用app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形，已(yi)經得到越(yue)來越廣泛(fan)的認可。是一種微(wei)創手術，不需要進行大的手術切口(kou)，僅僅是選擇(ze)下肢(zhi)的安全區域(yu)經皮穿針，在足踝部安裝特別(bie)組裝的外固定牽伸器。牽伸過程可以由(you)醫生甚至可以由患(huan)者本人實時操控，根據(ju)情(qing)況隨時調整牽伸的速(su)度及牽伸器與肢體的相(xiang)適程度，其(qi)風險可以被有效控(kong)製的，因而不會發生組織及肢體壞死。由於組織牽伸可以再生，能最(zui)大限度預防(fang)畸形的再複發。其優勢集(ji)中體現在:①它(ta)是一個微創(chuang)外科程序(xu)，對患者的損傷很小，患者痛苦(ku)小;②容易被掌握;③治療期間(jian)可以活動肢體和關節;④可以減少神(shen)經、血管的並發症:⑤不容易出現皮膚壞死;⑥畸形矯正完(wan)全，不容易(yi)複發;⑦保持了(le)足的外形與大小。通常用於傳統治療方法很(hen)難矯正及治療效果不佳者，適(shi)應證(zheng)主要包括:嚴重、複雜的馬蹄足畸形;其他治療複發的及延誤治療的馬蹄足畸形;僵硬性的馬蹄足畸形;局部軟組織情況很差的馬蹄足畸形;還可以與下肢的其他(ta)畸形同時矯治，如:膝(xi)部畸形、小腿畸形、短小足和足趾的畸形等。

3. app花间视频下载技術的臨床應用

3.1基本器械(xie)構型與安(an)裝

3.1.1器械的基本構型(圖1):主要包括由兩個平行環構(gou)成(cheng)的脛(jing)骨外固定器和馬蹄形狀的足部外固定器，足部的固定器由跟骨半環及蹠骨5/8環構(gou)成(cheng)。或者由跟骨半環與蹠骨固定環，內外側中間連接螺杆和/或鉸鏈組成。脛骨及足部固定器中間由兩個鉸鏈連接，後方和前方各(ge)有1-2根(gen)牽伸螺杆。在臨床應用中，脛骨的外固定器構型變化(hua)不大;而牽伸杆的位置及數量、應用鉸鏈的位置及數(shu)量、足部的構件及構型等，針對不同的畸形狀態，不同的學者有不同的設計。但是，器械的整(zheng)體(ti)框(kuang)架(jia)大致相同(tong)，均遵(zun)循(xun)著基本的畸形矯正理念(nian)，即成角旋轉中心(CORA the center of rotation of angulation)和矯正軸原則，在各個成角畸形的凹側實施撐開進行(xing)組織的牽拉，從而使足的不同畸形均得到矯正。秦花间视频app下载等在關節鉸鏈及牽伸螺(luo)杆(gan)上安裝了彈(dan)簧(huang)，使得軟組織受力(li)更加(jia)均勻(yun)持(chi)續，並最大限度的有利(li)於關節功能的恢複。

3.1.2器械安裝:脛骨圓(yuan)形環的直(zhi)徑(jing)大小應與小腿之間保(bao)持至少3-4cm，即(ji)兩橫指(zhi)的距離,套入小腿中下段，盡(jin)量使(shi)小腿位於環形的中心並與鋼(gang)環(huan)垂直。在脛骨上或連(lian)同腓骨，分別緊貼(tie)上下鋼環，貫(guan)穿(chuan)1-2根1.5~2.5mm的全針，用螺母固定鋼針於鋼環的圓孔上。鋼針(zhen)較細時要進行拉張(zhang)，拉張力通常為90~110kg,也可結合3.5- 4.0mm半(ban)針或螺紋(wen)針固定鋼環，保持小腿固定架的穩(wen)定與強(qiang)度。足部馬蹄形環應與足的畸形位置(zhi)相對，使足位於環狀構架的中心，如足部馬蹄形環的中間安裝有鉸鏈，應盡力與足部畸形的CORA保持相- -致。位於踝關節內外側的鉸(jiao)鏈，中心盡量對準踝關節的旋(xuan)轉軸(zhou)，其位於距骨體的前部。牽伸矯形器調整好後，首先(xian)在足跟上橫(heng)穿1-2枚(mei)1.5~2.0mm克氏針或橄(gan)欖針，與跟骨半環連接(jie)固定，進行拉張時拉張力通常為90kg, 然後順跟骨縱軸方向進入(ru)2根2.5~3.0mm的半針加強固定;前足應用1枚(mei)1.5~2.0mm克氏針或橄(gan)欖針，至少貫(guan)穿(chuan)1~5蹠骨中的2~3根，和/或在第一與第五(wu)蹠骨上輔以2.0~3.0mm的半針加強固定;根據矯形的需要中足應用2.5- 4.0mm的半針固定。在踝關節前方和後方分別安裝1-2根牽伸螺杆，可在牽伸螺母與牽伸架上固定螺栓之間加裝彈簧。安裝結(jie)束後保持牽伸杆一定的張力，使得牽伸器成一受力整體。

3.2術後管理程序

術後3~5d,待(dai)局部腫(zhong)脹及疼痛減(jian)輕後，先行將踝關節間隙牽開(kai)5~10mm，然(ran)後再(zai)牽伸矯正畸形。牽伸速度依據局部的軟組織情況及患者的耐受程度，多數情況下軟組織水平不大於1mm/d,每天應分4~6次進行。牽伸過(guo)程中應定期進行透視及拍攝標(biao)準的足踝正側位x射線片，了解踝關節間隙及觀(guan)察牽伸器鉸鏈(lian)與關節旋轉中心(xin)的位置，要保持踝關節有足夠的關節間隙(xi)，以防關節軟骨的擠(ji)壓(ya)。並注意保持牽伸器上的矯形鉸鏈與畸形的CORA相對應。獲(huo)得馬蹄足畸形完全矯正，並過伸5-10°後再停止牽伸。然後，維持矯正位，保留支架4~6周(zhou)。撤除(chu)支(zhi)架後，可再應用管型石膏(gao)保持伸位4~6周(zhou)，或待腫脹(zhang)消退(tui)後配(pei)戴踝足支具(ju)(ankle-foot orthosis AFO),應用恰當(dang)的支具維持矯正1~2年。若患者處於生長(zhang)發育期，應堅持晚上佩(pei)戴支具至發育完全成熟為止。整個治療期間堅持負重行走鍛煉(lian)。

3.3不同畸形的器械設計與矯正

由於足部畸形多是三(san)維的複雜畸形，而且變化多樣(yang)，因此(ci)需要根據不同的畸形狀況，設計(ji)組裝不同的器械構型。

3.3.1單純馬蹄足畸形主要表現為踝關節的過度蹠屈、足下垂，多有距骨的前脫位。足部構型(圖2)僅為馬蹄形的環狀構架，在踝關節的內外側連接關節鉸鏈，中心對準踝關節的旋轉中心，踝關節的前後方安裝各1-2牽拉螺杆,在前後方向調(diao)節牽拉杆即可矯正馬蹄畸形。

3.3.2高弓足畸形主要由於足底部組織攣縮導致足弓過度增大。足部構型(圖(tu)3)是在跟骨環固定架與蹠骨固定架之(zhi)間、足的兩側加裝鉸鏈及牽伸螺杆，鉸鏈的中心對準足弓的頂點(dian)，牽伸螺杆位於足底部內外側，通過調節足底的螺杆使高弓畸形矯正。如(ru)合並重度的踝關節馬蹄及跟行足畸形，常需要設計更複雜的矯形構架或輔助截骨，在踝關節前後方安裝(zhuang)牽拉杆，術後通過調節足底、踝關節前後方的牽拉杆，矯正馬蹄高弓畸形。

3.3.3馬蹄內翻足畸形多是一個三維多方向的畸形，可表現為:踝關節的蹠屈、跟骨及距骨的內翻、中足的高弓及內收、前足的內收及旋後，整個足的馬蹄及內翻畸形。對矯形器(qi)械的構型要求更(geng)高(圖4,圖5)，術後管理也更為複雜，各學(xue)者(zhe)的認(ren)識(shi)不盡相同，但(dan)是，其基本的框架及術後管理程序大體是一致的。足部構型是在跟骨環支架與蹠骨支架之間、足的兩(liang)側加裝鉸鏈和/或牽伸螺杆。通常在足的內側安裝推(tui)拉杆，足的前外側安裝帶鉸鏈的螺杆，鉸鏈的中心對著距骨頭(tou)。術後通過延伸足內側及踝關節內側的螺杆，逐步矯正前足的內收、足的高弓和內翻畸形，最後調節踝關節前後方的牽伸螺杆矯正馬蹄畸形。而對前足的旋轉畸形，有人是通過調整在足的內側螺杆矯正:另有人是在其他畸形矯正後，麻(ma)醉下拆(chai)開足部支架，手法旋轉前足矯正旋轉畸形後，再固定支架，可多次(ci)進行:還有人在拆除支架後，應用石膏塑形矯正旋轉畸形。

3.4與傳統手術的結合

小腿及足部肌肉的癱瘓(huan)、肌力不平衡，以及足踝部的軟組織、關節囊的攣縮(suo)，是導致及加重馬蹄足畸形很重要的因素。長時間的足踝部各關節不正常的關係，特別是兒童(tong)時期即發生畸形未得到有效的治療，隨(sui)著(zhu)年(nian)齡(ling)的增長，骨的形狀及關節麵也會發生畸形改變，甚(shen)至(zhi)脛骨也會出現扭轉。應用app花间视频下载技術時，要考慮到這(zhe)些因素(su)及畸形狀態的存在，尤(you)其時畸形很重時，有效地與傳統手術結合，才能取得更為可靠(kao)的療效，縮短牽伸治療的時間，彌(mi)補(bu)app花间视频下载 技術本身(shen)的一些缺(que)陷(xian)。軟組織手術主要包括:脛後肌腱(jian)及跟腱延長、脛前肌及脛後肌轉位、蹠腱膜(mo)止點切斷、蹠內側及踝後關節囊和韌帶的切(qie)開，等。骨性融合手術主要為:跟距關節融(rong)合、三關節融合等。所有這些傳統手術方式(shi)，均應有限(xian)化及微創化。手術的目(mu)的是便於外固定器的安裝及更好地(di)預防畸形複發、減少牽伸的時間，更好地發揮(hui)Iliarov技術的優勢(shi)。

3.5與截骨矯形術的結合

如果足部畸形的程度很大，以及有嚴重的骨性改變、關節的融合、關節脫(tuo)位變形時。單純依靠app花间视频下载外固定牽伸治療難度很大，無(wu)法很好的安裝匹(pi)配的外固定矯形架，還要多次調整及花費很長的治療時間，並發症就(jiu)會明(ming)顯增(zeng)加，畸形複發的幾率(lv)也較高。此時，可以依據畸形狀況，選(xuan)擇不同的截骨矯形方式，再安裝外固定矯形架緩慢(man)的牽伸，逐步矯正畸形。其最大程度保留了足的大小及關節功能，同時使得畸形得到最大限度的矯正。截骨的水平包括:踝上、後足、中足、前足及聯合截骨。截骨方式主要有: U形截骨及V形截骨。U形截骨起於距骨體的後部，向下經跟骨的後上部分，然後通過跟距關節，截斷(duan)距骨頸(圖6)。可以矯正嚴重的馬蹄、跟行、內翻、外翻畸形及降(jiang)低(di)足的高度，適用於距骨頂(ding)部扁平及跟距關節僵硬時，不能矯正前足及後足畸.形。V形截骨主要用於跟距關節僵硬時，其有兩條截骨線，一條經跟骨的後部到距下關節，另一條通過距骨頸到跟骨前部(圖7)。基本上可以矯正足的所(suo)有畸形，包括:馬蹄、跟行、高弓、前足內收或外展(zhan)、旋轉及搖椅足畸形，甚至有骨缺損，還(hai)可以改變足的長度，等。

4並發症與防治

app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形同樣會導(dao)致很多的並發症，常見的有:(1)神經(jing)血(xue)管的損傷(shang)，隻要仔(zai)細操作，熟悉解剖關係，通常可以避免。(2)針道(dao)感染，比(bi)較常見(jian)，可給予(yu)局部清(qing)洗(xi)換藥(yao)，口服抗(kang)菌(jun)素，多不會引(yin)起(qi)嚴重的深部感(gan)染及骨感染。(3)距骨半脫位，術後經常透(tou)照X線，一旦(dan)發現及時調整牽伸支架。(4)關節的僵硬，很難避免(mian)，早期進行物(wu)理治療及康複治療。(5)牽伸神經麻痹，一旦(dan)發現，立(li)即停止牽伸，可自(zi)行恢(hui)複。(6)脛骨遠端骨骺(hou)分離，矯正兒(er)童嚴重馬蹄畸形時，需考慮固定脛骨遠端骨骺。(7)扁平距骨及舟狀骨楔形變，牽伸過程中注(zhu)意保持各關節間隙，避(bi)免受壓。(8)骨囊腫，多發於第3、4、5蹠骨、舟骨和骰骨等，可能是由於廢用性骨質(zhi)減少、機械壓迫(po)及反複外傷引起，不需要特殊(shu)處理(li)。(9)外固定時間較長及疼(teng)痛，隻(zhi)能對症治療，達到治療要求後盡早(zao)拆除外固定架。(10)畸形複發，需要適當過度矯正及較長時間的固定，通常僅為部分複發，也能取得較好的治療效果(guo)。

5小結

馬蹄足畸形的治療目標是獲得一個外形大小正常、無疼痛(tong)、蹠行的足。app花间视频下载 技術矯治馬蹄足畸形是通過機械力使受牽拉的組織產生應力，刺激肌肉、肌腱、關節囊、骨及神經血管等組織的再生，受牽拉的關節重新排列，從而使畸形得到矯正。由於利用時間作為一個治療變量，app花间视频下载方法是一個四維的臨床技術，可以避免傳統方法的許多並發症。臨床應用取得了明顯的進展，對各種類型的足部畸形均能取(qu)得滿意的療效，病人的滿意度往往大於我們(men)的期望值。總之，app花间视频下载技術矯治馬蹄足畸形是一種安全(quan)、微創、療效可靠的治療方法，目前的問(wen)題是:依據不同的足部畸形狀態，進一步簡(jian)化設計更為合理的外固定裝置;如何保證最大的畸形矯正，減少畸形的複發，避免和減少關節活動度的丟失。