app花间视频下载技術常見並發症及預防

焦紹鋒 秦花间视频app下载

app花间视频下载技術的核心是通過app花间视频下载外固定器進行骨科疾病治療，作為骨外固定器的一種，其在臨床應用過程中既可能會出現應用骨外固定器所出現的常見並發症，也有該項技術特點應用不當所產生的特殊並發症，我們通過臨床觀察，對臨床治療過程中所出現的並發症進行總結，並及時分析出現這些並發症的原因，針對這些原因進行預防性治療，可以使並發症降低至最低限度。

一、針道感染

針道感染是骨外固定器應用過程中最常見的並發症，骨外固定器鋼針與皮膚的界麵是一個開放的界麵，而且骨外固定器的使用時間一般都較長，這個開放的界麵長時間的存在，難免使針道附近的軟組織受到細菌的侵襲而發生感染，如果沒有有效地防止針道感染，嚴重時甚至可以發生骨髓炎而使外固定針失效。

(一)誘因   1、軟組織和固定針之間滑動刺激，這種情況多出現在固定針穿過軟組織比較厚的部位，如大腿、小腿前外側等，患者活動時，軟組織和固定針之間會產生沿固定針的軸向滑動，這種滑動對軟組織形成機械刺激，使軟組織發生無菌性炎症，滲出增多，如果沒有及時處理，繼發細菌感染，出現針道周圍軟組織紅、腫、熱、痛等感染症狀。2、患者用手搔抓針孔周圍。固定針針孔周圍會有分泌物堆積、結痂，或針孔周圍皮膚脫皮等現象，有時固定針對軟組織的刺激會使針孔周圍瘙癢，有些患者往往忍不住用手去搔抓針孔周圍的痂皮，或者用手去針孔周圍抓癢，這些行為直接將手指的細菌帶到針孔周圍，引起針道感染。

(二)診斷和鑒別診斷  針道感染的診斷比較容易，一般如果針孔周圍軟組織出現紅腫熱痛，即可考慮針道感染，但應與針道無菌性炎症反應相鑒別。針道感染多由針道無菌性炎症發展而來，針道感染一般紅腫熱痛症狀較重，針道滲出物濃稠，且較多，呈膿性，嚴重者可有發熱，細菌培養陽性;針道無菌性炎症紅腫熱痛症狀較輕，針道滲出物稀薄，為淡黃色，細菌培養陰性。有時還需與術中穿針時軟組織灼傷相鑒別，術中穿針時，高速旋轉的克氏針與骨摩擦使克氏針尖產生高溫，穿透對側軟組織時，出針部位軟組織及皮膚被灼傷，術後發生紅腫疼痛等症狀，多出現於術後早期，針孔周圍皮膚有明顯的燒傷表現。

(三)預防  針對針道感染的誘因早期進行處理，可有效預防針道感染，如在固定針穿過軟組織較厚的部位，可以用紗布纏繞包紮針孔(圖1)，包紮時應使紗布和針道周圍軟組織產生適當的壓力，以避免軟組織和鋼針之間滑動，同時也可防止針孔被汙染。

(四)治療  輕度的針道感染，僅有輕度的針道周圍紅腫滲出，如果有軟組織和固定針之間的滑動現象，應用碘伏或酒精消毒針孔後，用無菌紗布包紮針孔，一般不需應用抗生素;中度的針道感染，如紅腫疼痛較重，滲出物多，除局部消毒、包紮處理外，應減少或暫停下地活動，口服或靜點廣譜抗生素;若為重度針道感染，出現針孔周圍大麵積紅腫，甚至針孔周圍軟組織潰爛，應及時拔除該固定針，如果拔除固定針對外固定牢固性有影響，可以更換部位重新穿針，並及時靜點有效抗生素，可適度抬高患肢，減少運動。

二、穿針時損傷大的血管、神經幹

外固定穿針前應熟悉穿針區域的解剖，尤其是熟悉較大的血管、神經的走行部位，穿針時必須避開這些部位，以防止損傷。神經、血管的損傷方式主要有直接刺傷、被固定針纏繞撕裂傷、固定針的熱損傷。如果在靠近神經、血管的部位穿針，應先用尖刀切開皮膚，然後用止血鉗分開軟組織達骨麵，這樣做可以有效防止穿針時固定針的旋轉，使周圍軟組織纏繞引起的附近的神經、血管的撕裂傷;穿針時還應注意電鑽的轉速，防止高速旋轉的固定針產生高溫，灼傷附近的神經、血管。

(一)穿針時最容易損傷的神經、血管

1.橈神經  上臂內側有大量的血管、神經走行，故外固定穿針的相對安全區域在外後側，而橈神經從大圓肌表麵斜向後下，繞經肱骨後方橈神經溝至臂外側，沿肱三頭肌外側頭下行，在上臂中段，橈神經緊貼肱骨且移動度很小。所以上臂中段的穿針應謹防橈神經的損傷,此處多用半針或螺紋針,正確的穿針方法應該是確定穿針部位後，用尖刀皮膚切口約3-4mm,然後用止血鉗鈍性分開軟組織達橈骨，然後用套筒保護周圍軟組織，再用電鑽鑽入克氏針，轉速要慢，或是間歇進針，防止熱損傷，透第二層皮質時要穩，防止進針過深損傷內側組織，穿針不熟練時可以用限深器，也可以調整電鑽夾持固定針的長度來限製進針過深。

2.尺神經  肱骨髁部的穿針應注意防止尺神經損傷，穿針時應從內髁進針，具體保護周圍組織方法和保護橈神經方法相同，必要時可以切小口顯露尺神經加以保護。

3.腓總神經  腓總神經於膕窩沿股二頭肌內緣斜向外下，經腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、深神經。在腓骨頸部，腓總神經比較固定且移動性小，故脛腓骨上端穿針時應避免損傷，原則上應禁止經腓骨頸穿針。

4.脛後神經  小腿下段的穿針，由前外向後內側穿針時，如果掌握的角度不當，向前後傾斜角度過大時，則出針可直接刺傷、絞傷或灼傷脛後神經，所以穿針時應準確控製穿針方向，穿透一層皮質後，如果固定針所指方向偏後，應立即調整方向重新穿針。

5.大隱靜脈  小腿下段的穿針，由外向內穿針，出針時應緩慢，注意避開大隱靜脈。

(二)神經、血管損傷後的處理  血管的損傷一般術中即可發現，主要表現為沿針孔持續性洶湧出血，如果出現這種情況，應拔除固定針，抬高術肢，並壓迫止血，然後更換位置重新穿針。由於麻醉的存在，神經損傷一般難以術中發現，往往於術後麻醉消退後發現肢體運動或是感覺障礙，並且經過觀察無恢複跡象時，才考慮神經損傷。如果發現神經功能障礙，應根據具體臨床表現進行分析，判斷神經損傷的可能部位，並定位相應的固定針，然後盡早拔除固定針，並繼續密切臨床觀察，並給以神經營養支持治療，如果仍無好轉跡象，必要時可以手術探查，以判斷損傷類型，並根據探查情況進行神經損傷的相關治療方案。

三、穿針時皮膚、骨骼發生熱損傷

四肢管狀骨骨皮質堅硬,在用電鑽進行穿克氏針時由於針和骨之間的摩擦產生的熱量會產生高溫，對固定針周圍的骨組織形成熱損傷，高溫的固定針尖部穿透對側軟組織時，同時也對針道周圍的軟組織和皮膚熱損傷。固定針周圍的骨組織被灼傷後會發生壞死吸收，從而使固定針鬆動，降低固定強度。針孔周圍的軟組織灼傷後，術後滲出增多，易引起針道感染，嚴重的灼傷，術後針孔周圍的皮膚及深部軟組織紅腫、潰爛，如果發生在脛前內側軟組織較薄的地方，潰爛甚至能達骨組織。

防止穿針時的熱損傷，我們可以采取以下幾種措施:1.盡量選擇尖端比較鋒利的克氏針，快速穿透骨皮質，以減少針身和骨皮質之間的摩擦時間;2.控製好電鑽的轉速，如果骨皮質較硬，不能快速穿過時，應適當放慢轉速，以減少摩擦熱的產生和促進熱擴散，必要時可間歇進針;3.穿針時可用一塊兒酒精紗布壓在進針孔周圍，一方麵有助於局部降溫，另一方麵可以防止軟組織纏繞固定針和減少軟組織對固定針的摩擦;4.在不影響固定強度的情況下，盡量用螺紋針。

如果在穿針時不慎發生了皮膚及軟組織的熱損傷，嚴重時應切除針孔周圍灼傷的皮膚及皮下組織，直到皮緣有滲血為止，並對針孔進行縫合。

四、固定針針貫穿肌肉、肌腱影響關節的活動

和內固定相比，外固定的最大的優點是可以通過經皮穿針進行骨外固定，操作靈活，不受手術切口大小的限製。但這也是其無法克服的一個缺點，在四肢軟組織豐厚的部位，如上臂、大腿等部位，經皮的骨外固定穿針勢必要經過豐厚的肌肉，靠近關節的穿針，如果操作不當，甚至可能穿經肌腱。上臂、大腿等肌肉豐厚的部位使用外固定穿針時，由於肌肉受到固定針限製，影響肌肉和筋膜、骨膜之間的滑動，從而影響肘關節、膝關節等穿針遠端的臨近關節的伸屈活動，術後行關節功能鍛煉時，造成針道周圍軟組織劇痛、滲血，增加了針道感染的機會。

雖然肌肉豐厚的部位的穿針不可避免的會影響臨近關節的活動，但是仍可以通過技術手段和正確的功能鍛煉指導，是這個副作用降到最低的限度，而不能因噎廢食。在肌肉豐厚的部位穿針技巧有:1、用尖刀切開皮膚後，同時潛行切開深筋膜，最好“十”字切開，尤其是髂脛束，然後用止血鉗鈍性分開肌肉直達骨膜;2、盡量選擇肌肉薄弱的部位或肌間隙作為進針通道;3、關節附近穿針時，用尖刀切開皮膚後，用止血鉗鈍性分開深層組織達骨膜，可有效避開肌腱，穿針後再被動活動關節，以確定是否有肌腱被穿針固定，如果有，應拔出重新避開肌腱穿針;4、所有固定針穿針完畢後，被動活動關節，使固定針針周圍的肌肉充分撕裂，以減少術後對關節活動的影響。

術後早期正確指導患者進行術肢功能鍛煉是避免外固定對關節活動度影響的最有效的辦法。多數患者術後一方麵懼怕疼痛，另一方麵害怕活動會影響到治療效果，所以一般不敢大膽的活動術肢，甚至是輕微的移動都心存疑慮，這時就需要醫生進行耐心的解釋和臨床的指導，最好的辦法就是在患者床邊耐心的鼓勵和指導患者進行關節的屈伸功能鍛煉，直到患者克服心理恐懼，多數患者對功能鍛煉時固定針引起的疼痛是可以耐受的，隻要持之以恒的鍛煉，基本上可以避免關節僵直的發生。如股骨的外固定，一般術後5-7天即可進行膝關節屈伸功能鍛煉，讓患者坐於床邊，將小腿懸空，依靠小腿的重力牽拉膝關節屈曲，一般患者剛開始不能忍受疼痛，可以讓其家屬幫忙適度的施加托力，然後慢慢放鬆，直到患者可以忍受;當患者能夠忍受小腿懸空後，在鼓勵患者同時做主動的屈膝動作，並被動向小腿施加壓力，以增加膝關節屈曲角度，如此鍛煉，多數即可達到理想的屈膝角度。

五、術後外固定器調節的速度、頻率不恰當

llizarov外固定與其它外固定的本質的區別在於其不僅僅是一種骨科固定器械，而且是一種基於該種器械的一整套相關技術和理論，其核心指導理論是張力-應力法則(Law of tension stress)，即對活體生物組織緩慢持續牽伸所產生的張力，可激發組織的再生和活躍生長，其生長方式類似胎兒的組織，為細胞分裂。利用app花间视频下载外固定器及其技術進行肢體延長和畸形矯正時，往往需要通過術後的動態調整來達到最終滿意的治療效果，那麽動態調整的速度和頻率就成為了影響治療效果的因素之一，如果調整的速度和頻率不恰當，則會出現嚴重的並發症。主要包括以下幾個方麵:

(一)、調整速度過快  1、肢體延長時，如果延長速度過快，會出現延長段骨愈合不良，甚至不愈合，大大的延長了拆除外固定的時間。2、神經麻痹，引起運動和感覺功能障礙。延長速度過快，超過神經在張力作用下的再生速度時，就會受到牽拉損傷，引起神經水腫、變性，如果不能及時停止或減慢牽拉速度，將會發生不可逆的永久性損傷。3、血管痙攣，影響肢體遠端血運，如果不能及時解除，導致缺血區域肌纖維慢性缺血缺氧纖維化，急性缺血嚴重時可引起肢體壞死。4、肌肉牽拉傷，肌纖維纖維化，肌力減弱。

(二)、調整速度過慢  如果是單純的軟組織牽拉術，調整速度過慢時，隻是臨床治療周期增長，一般不會出現並發症，但如果是骨性牽拉(如肢體延長術)或者是骨和軟組織同時牽拉(如馬蹄足矯正時，采用三關節截骨+llizarov牽拉矯正)時，如果調整速度過慢，則截骨端提前愈合，導致治療失敗。

(三)調整頻率的影響  張力-應力法則指出，誘導組織再生的條件是給予緩慢的持續的張應力，所以調整頻率越大，越有利於組織再生;相反，調整頻率越小，越不利於組織再生，主要表現在影響再生組織的質量上。llizarov曾進行過實驗，他發現同樣是1mm/天的速度進行骨延長，分成60次延長時新生骨痂的質量明顯比分成6次延長時要好得多。

六、拆除外固定器過早的並發症

常規骨科外固定拆除的指標是骨折的臨床愈合，或需要更換固定方法時拆除，而app花间视频下载外固定拆除指標還要充分考慮軟組織的治療情況，如果拆除過早，同樣會出現以下並發症而影響治療效果。

1、肢體延長時，如果延長器拆除過早，延長段未充分骨化，可出現延長段骨壓縮塌陷、成角畸形等(圖2);脛骨和跟腱同步延長時，如果足部附件拆除過早，仍會出現馬蹄足畸形。

2、截骨矯形術後，如果截骨端未達到臨床愈合，過早拆除外固定後，可能會出現截骨端骨折、移位、畸形複發或出現新的畸形等。

3、軟組織牽伸術後，如果外固定維持時間不夠長，未能使組織在持續的張力下充分再生重建，拆除外固定後，由於軟組織的彈性回縮，出現畸形複發。

七、缺血性肌肉攣縮與靜脈血栓形成

四肢尤其是前臂掌側和小腿前外側等肌肉豐厚的部位外固定穿針後,有時可引起骨筋膜室綜合征，如果不能及時發現和處理，可引起缺血性肌肉攣縮，甚至肢體缺血性壞死。究其原因可能與以下情況有關: 1、固定針橫穿筋膜室，對室內肌肉持續刺激，引起肌肉出血、水腫、滲出，室內壓增高，如果不能及時發現並控製肌肉的水腫滲出，壓力持續增高，肌肉缺血壞死，最終導致缺血性肌肉攣縮; 2、穿針時，固定針和骨之間的摩擦產熱導致針道周圍肌肉熱損傷，術後受損肌肉水腫、滲出，加之骨的熱損傷後的滲出，使骨筋膜室內壓增高。

深靜脈血栓形成偶爾可見，多發於中老年人，術後凝血機能亢進或者血液高凝狀態。再加上患者懼怕疼痛而不敢活動肢體，肌肉的靜脈泵功能減弱，血液回流減緩，從而導致深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成重在預防，應早期鼓勵患者進行術肢的功能鍛煉,做主動的肌肉收縮運動，中老年患者一般術後不用止血藥，必要時可使用抗凝藥物進行預防。

八、關節僵直的並發症

使用Iliarov技術術後功能鍛煉不當可引起關節僵直，最常見於膝關節，也可見於肘關節和踝、腕關節，主要表現為拆除外固定後，關節活動度較術前明顯減小，多數患者可以通過刻苦、正確的鍛煉得到一定程度的恢複，基本不影響日常生活:也有少數患者，由於懼怕疼痛，不敢進行關節的屈伸功能鍛煉，導致永久性的關節僵直。引起關節僵直的主要原因在於：1、關節附近的截骨術或骨折後，軟組織和骨之間癜痕粘連，滑動度減小，從而影響關節屈伸活動; 2、固定針穿經皮膚、皮下組織、深筋膜、肌肉、骨膜和骨，長期刺激，組織增生纖維化，生成一條貫穿由皮膚到骨骼的纖維束帶，關節伸屈活動時，受到此纖維束帶的牽拉，骨和軟組織，尤其是和肌肉之間的滑動度減小，從而影響關節活動;3、長時間的跨關節固定，將使靜脈血和淋巴液回流不暢，患肢組織中有漿液纖維性滲出和纖維蛋白的沉積，可使關節內、外組織發生纖維粘連，同時由於關節囊及周圍肌肉的攣縮，導致關節活動有不同程度的障礙;尤其是膝關節，不能早期進行功能鍛煉,關節纖維素性滲出,造成髕股關節和髕上囊,股脛關節之間，股骨脛骨關節端與關節囊之間,股四頭肌擴張部的粘連,並逐漸形成牢固的纖維粘連，髕上囊粘連，關節內及關節周圍組織粘連攣縮，引發關節僵直; 4、采用app花间视频下载技術進行肢體延長時，如果肌肉等軟組織沒有和骨同時再生，發生肌肉相對攣縮，也是影響關節活動度的原因之一。

在使用app花间视频下载技術時，為了盡量減輕關節僵直的並發症，應術後早期鼓勵患者進行關節的屈伸功能鍛煉，盡量不跨關節固定，或者縮短固定關節的時間，必要時可采用內外結合固定，早期拆除外固定。在肢體延長時可結合髓內釘技術，可用鉸鏈關節進行跨關節固定(圖3)，達到固定和活動的靈活配合。

九、關節脫位

關節脫位在app花间视频下载技術矯正下肢畸形過程中並不少見，多見於關節畸形矯正和肢體延長過程中，如在app花间视频下载技術馬蹄內翻足時容易出現踝關節脫位，在屈膝畸形矯正和股骨延長時有出現膝關節脫位的風險。

膝關節脫位的可能原因: 1、在股骨延長時，如果延長超過4-5cm，股四頭肌和膕繩肌如果沒有同步再生，則會導致肌力不平衡，脛骨向後滑脫，如果沒有及時發現及處理，則會逐漸出現膝關節的後脫位(圖4); 2、重度膝關節複合畸形，往往伴有膝關節結構異常，如重度屈膝畸形合並小腿外旋、膝關節外翻等畸形，屈膝時這些畸形被掩蓋，當屈膝畸形矯正時，膝關節被動扭轉導致膝關節脫位。踝關節脫位:多是由於app花间视频下载踝足牽伸器關節鉸鏈位置未置於踝關節的旋轉中心，從而導致距骨在相對於踝穴向前移位。

關節脫位重在預防，在采用app花间视频下载技術進行股骨延長超過5cm時，可以於脛骨上段穿針安裝app花间视频下载環形外固定器並通過鉸鏈關節與股骨延長期連接從而組成跨膝關節的股骨延長器，必要時還可以將膝關節間隙牽開，既可以防止膝關節脫位，又可以預防膝關節軟骨麵的擠壓損傷;而在app花间视频下载技術矯正膝、踝關節畸形時，要監視矯形過程中外固定器的關節鉸鏈是否位於關節的瞬時旋轉中心，並通過及時調整關節鉸鏈的位置使其與關節旋轉中心一致，從而防止關節脫位的發生。

如果關節脫位已經發生，則可以通過改變app花间视频下载牽伸器的構型，或者增加牽拉複位裝置，通過逐漸牽拉使脫位的關節逐漸複位。

十、其它少見的並發症

在使用app花间视频下载技術過程中，我們尚發現一些病理不明罕見的並發症，如在一例先天性翼蹼膝關節的治療中，在膝關節app花间视频下载牽伸過程中，患者突然出現恐水現象，害怕水流聲。

還有少數患者在app花间视频下载肢體延長和牽拉矯形過程中，術肢出現皮疹，表現為紅色米粒樣的丘疹，我們考慮為對金屬固定針的過敏反應，並且經抗過敏藥治療有效;但是我們總結後發現，這些病人並無金屬過敏史,而且這些皮疹往往在牽伸後期出現，所以我們考慮可能與神經受牽拉後引起的交感反應有關。