膝關節牽伸器矯治膝部屈曲攣縮畸形的評價

陳建文,秦花间视频app下载,焦紹鋒,鄭學建

摘　要: [目的]通過對膝關節牽伸器矯治膝關節屈曲攣縮畸形及生物力學測評結果研究,論證該技術的安全性、臨床療效及治療特點。[方法] 49例患者(52個膝),應用標準的牽伸器治療,采用綜合評定標準評價臨床結果; 5例治療前後膝部三維CT重建,觀察關節結構的改變;檢查15例治療前後膕動脈的直徑、血液流速及6例小腿肌電圖、神經傳導,以觀察牽伸對膕動脈及肢體神經的影響;對3例患者分別以3種不同的牽伸及測試方法,初步觀測不同的牽伸過程中屈曲角度與膝後軟組織受力變化。[結果] 52個膝關節功能均有恢複,最終優良率為65%; 5例CT三維重建顯示術後膝關節結構均較術前合理,關節麵無破壞。統計結果顯示牽伸過程對膕動脈沒有明顯的影響,可能對小腿神經有短暫的影響; 3例患者用3種不同的牽伸及測試方法,最後結果均不同,說明軟組織受力情況與牽伸方法、患者年齡及屈膝畸形程度有關。[結論]該治療方法是安全的、合理的、有效的;膝後軟組織受力受到多種因素的影響,因此牽伸速度應個體化,低負荷均勻的受力可能更有利於軟組織的再生、相對更安全。

關鍵詞:膝關節牽伸器;　屈曲攣縮畸形;　軟組織受力;　評定標準;　評價

　　膝關節屈曲攣縮導致關節活動範圍減少、下肢功能障礙,傳統的矯形手術易發生皮瓣壞死、血管、神經損傷等嚴重並發症。用外固定裝置逐漸牽伸矯治嚴重的膝關節屈曲攣縮,已取得了滿意療效,但是既往僅限於臨床上應用,未對該治療方法進行論證性評價研究。作者於2002年5月～2005年4月,應用膝關節牽伸器矯治重度的膝關節屈曲攣縮畸形49例,對臨床應用的安全性、實用性和結果進行了較係統的論證和初步的生物力學測評。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

       本組49例(52個膝),其中男33例,女16例;年齡3.5歲～42歲,平均19.2歲。病種:下载花间app视频後遺症27例,脊髓栓係綜合征5例,先天性多發性關節攣縮症6例,先天性脛骨缺如1例,先天性腓骨缺如1例,先天性翼蹼關節1例,類風濕性關節炎1例,小腿血管瘤肌攣縮3例,化膿性膝關節炎後遺症1例,肢體延長並發症1例,不明原因2例。其中雙膝關節攣縮3例(均為先天性多發性關節攣縮症), 7例既往做過屈膝鬆解或骨牽引術,術後畸形複發。

       35例合並有較明顯的屈髖、馬蹄足等畸形, 3例合並膝關節脫位和股骨下端發育畸形。 49例中,左側21例,右側25例,雙側3例。術前屈曲畸形角度30°～ 142°,平均58.50°± 28°。術前膝關節活動度(total arc ofmotion, TAM)15°～ 115°,平均68.85°± 22.96°。術前下肢功能狀態:跛行4例,一手壓股行走13例,扶單拐行走16例,扶雙拐行走13例,蹲移及坐輪椅3例。

1.2　牽伸治療過程

       根據患者大腿、膝關節及小腿的最大周徑和脛骨、股骨的長度,預先組裝個體化的外固定牽伸器。將牽伸器的環套入肢體上,兩側的鉸鏈中心對位膝關節大約的旋轉中心,約位於股骨髁後皮質與髁間窩的交切點[1]。在X線監視下,穿1枚  1.5～ 2.0 mm克氏針通過牽伸器兩側的絞鏈中心與膝關節的旋轉中心;外固定器的鋼環應與股骨、脛骨幹相垂直,使肢體位於環的中心,以盡可能使股骨、脛骨幹及膝關節與環形外固定器受力相一致。術後5～ 7 d待局部疼痛及腫脹反應明顯減輕後,通過旋轉雙側鉸鏈遠端的螺母,先使關節間隙牽開5～ 10 mm,以避免在矯正期間發生關節軟骨的擠壓及滑膜的嵌頓。然後旋轉膝關節後方牽伸杆上的螺栓,牽張膝後軟組織使屈曲畸形得到矯正。牽伸速度一般為關節水平1 mm /d(牽伸杆伸長3～ 4 mm /d),通常以旋轉牽伸杆上的螺母3～4圈確定,每天分為3～6次為宜。牽伸天數最長180 d,最短14 d,平均46.5 d。牽伸過程中應根據患者的耐受程度及下肢的反應及時調整牽伸速度。牽伸結束時應當使畸形過分矯正使膝關節輕度過伸,然後保留牽伸架維持膝關節過伸2～ 4周再拆除,根據病情,配戴下肢伸直位矯形支具行走1個月以上,進行膝關節活動度訓練,直到膝關節功能恢複滿意為止。

1.3　臨床評價

1.3.1　膝關節功能評價標準(表1)

1.3.2　X線測量

       攝取所有患者牽伸前、牽伸中及牽伸後的膝關節正側位X線片,測量屈曲的角度、股骨脛骨的前弓畸形角度、觀察關節的脫位情況。膝關節屈曲角度=股骨軸線與脛骨軸線的交角-股骨和/或脛骨的前弓角。

1.3.3　牽伸前後膝關節結構的變化

       隨機選擇5例患者,進行治療前後的膝關節螺旋CT檢查及三維重建,以觀察膝關節結構的改變。

1.3.4　牽伸對膕動脈及神經的影響

(1)隨機選擇15例患者,利用超聲多普勒檢查牽伸前及結束後膕動脈的直徑及血液流速,以初步認定牽伸對膕動脈的影響。

(2)隨機選擇6例患者,檢查患肢術前及治療結束後的小腿肌電圖及神經傳導、神經誘發,以觀察牽伸對肢體神經的影響。

1.4　牽伸下屈膝角度演變與膝後軟組織受力分析

       利用自行設計的電子角度及受力測試儀(與中國中醫研究院骨傷研究所生物力學實驗室合作),分別安裝於鉸鏈及牽伸杆上,初步觀測牽伸過程中的屈曲角度與膝後軟組織的受力。隨機選擇3個病例,采用3種不同的牽伸及測試方法,但每天均旋轉牽伸螺栓3圈(6個麵/1圈, 1 mm /1圈)為一個輪回,直到牽伸結束,全程記錄膝關節被牽伸到不同的角度下膝後軟組織的受力變化。具體測試方法為:(1)1次轉夠3圈,每3 h測量1次角度及受力,測量時間為7∶30; 10∶ 30; 13∶ 30; 16∶ 30; 19∶ 30; 22∶ 30; (2)多次轉夠3圈,每3 h轉3個麵(1 /2圈),同時測量角度及轉之前後的受力,時間安排為7∶ 30; 10∶ 30; 13∶ 30; 16∶ 30;19∶ 30; 22∶ 30;(3)分次轉夠3圈,每6 h轉1圈,同時測量角度及轉之前後的受力,時間安排為7∶ 30; 13∶ 30; 19∶30。

2　結　果

       本組49例中23例屈膝畸形得到完全矯治,膝關節伸直達到0°;基本被矯正的24例(殘留的屈膝畸形< 15°); 2例矯正不滿意。 38例(40個關節)有完整的隨訪記錄,隨訪時間3個月～ 3年,平均6.8個月,治療結果(表2),優良率65%。

　　術前術後膝關節屈曲角度的X線測量統計:術前平均膝關節屈曲58.50°± 21.28°,術後平均膝關節屈曲角度4.12°±4.61°,術前術後比較t= 18.141, P= 0.000兩者具有顯著性差異。關節活動度手術前平均68.85± 22.96,牽伸治療結束後平均50.29± 21.20,牽伸後較手術前有所減少,但通過治療結束後的關節功能訓練,多數能得到較好的恢複,平均65.00± 19.70(表3),三者比較統計學處理結果見表4。

       5例患者的術前術後螺旋CT三維重建,術前呈屈膝、半脫位或伴旋轉狀態,髕韌帶緊張、髕股關節順位不良,關節間隙較窄;術後膝關節結構均較術前合理,關節間隙正常,關節麵無破壞及塌陷,但有明顯骨質疏鬆表現。

       15例患肢手術前膕動脈血液最大流速平均為45.47±16.80 cm /s,矯正結束後最大流速平均為51.33± 15.86 cm /s,兩者比較t= -1.453, P= 0.168無顯著性差異。手術前膕動脈管徑平均0.48± 0.10 cm,矯正結束後膕動脈管徑平均0.49± 0.11 cm,兩者比較t= -0.936, P= 0.365無顯著性差異(表5)。

       6例患肢術前及治療結束後的神經傳導檢查,脛神經運動潛伏期明顯延長者僅1例,傳導速度減慢者兩例,但患者均無明顯神經麻痹的自覺症狀。

       3例患者分別3種不同的牽伸方法,例1采用第1種測試方法測試了18 d,結果顯示隨著牽伸屈曲角度逐漸減少,軟組織所受到的牽伸力呈遞減趨勢（圖2a）;相關性檢驗,屈曲角度與軟組織受力兩者有相關性, P< 0.01。例2采用第2種測試方法,有25 d完整的測試記錄,角度與軟組織受力情況見（圖2b、2c）；比較旋轉牽伸螺栓前後的軟組織受力, t= -2.122, P= 0.035兩者具有顯著性差異,軟組織受力旋轉牽伸螺栓後的大於旋轉牽伸螺栓前的(表6);軟組織受力與角度變化相關性檢驗,兩者無相關性。例3采用第3種測試方法,有16 d完整的測試記錄,角度與軟組織受力情況見（圖2d、2e）;比較旋轉牽伸螺栓前後的軟組織受力, t=0.086, P= 0.932兩者無顯著性差異(表6);屈曲角度與軟組織受力相關性檢驗P< 0.01,兩者有相關性。統計學處理采用SPSS 12.0軟件包。

3　討　論

3.1　一般技術及原理

       app花间视频下载技術及原理矯治關節攣縮及畸形,顯示出比傳統的治療方法具有更多的優越性。經皮穿針在膝關節上下安裝外固定牽伸器,通過緩慢、逐漸的機械牽伸,使得膝關節屈曲畸形得到逐漸的矯正。這種牽伸不是簡單地使得軟組織彈性伸長,而是受到牽拉的肌肉、神經、血管和皮膚,發生細胞分裂而再生性延展。新生的肌肉、肌腱、筋膜,可以預防對關節慢性屈曲攣縮快速伸展時,並發組織及肢體壞死。

3.2　療效評定及臨床結果分析

       目前有關app花间视频下载技術矯治膝關節屈曲攣縮畸形的療效評定尚無一個統一的標準, Herzenberg等根據屈曲攣縮最終矯正的程度分為:優, 0°～ 5°;良, 6°～ 15°;可, 16°～ 29°;差, ≥ 30°。在其治療的10個病例14個膝關節中,結果為優的有3個膝關節, 6個良, 2個可,差的有3個膝。Huang不僅考慮了屈膝矯正的程度,同時也將關節的活動度及並發症作為治療結果評定的指標:優:為殘留畸形< 5°,關節活動度與對側正常關節比較相差< 10°,沒有並發症;良:為殘留畸形<15°,關節活動度與治療前比較沒有差異或更好,僅有輕微的並發症不影響治療結果;可:殘留畸形< 30°,關節活動度與治療前比較差異不大,有較嚴重的影響較大的但是短暫的並發症,或雖並發症較輕但卻是永久的需要後續手術才能獲得滿意的效果;差為殘留畸形> 30°,關節活動度明顯減少,有嚴重的並發症需再次較複雜的手術,或有永久的後遺症。其治療了10例患者,僅1例燒傷屈膝攣縮病例最終結果為優。

       作者采用評分的方法(表1),比較客觀地對治療前後及隨訪時膝關節功能進行評價。沒有將並發症列入評分項,是因為本組病例在治療過程中均未並發嚴重的並發症,而其他的一些並發症在列表的評分項中已有所體現。治療結束評定和隨訪時結果顯示膝關節功能明顯優於矯治前(表2),最終治療的優良率為65%。

3.3　生物力學測試結果的初步分析

       測試結果總的趨勢顯示,在一定牽伸力作用下膝後軟組織逐漸延長,屈膝畸形逐步得到矯正。屈膝角度在牽伸力的作用下呈遞減,牽伸力一定範圍存在波動。對3個病例3種不同的牽伸方法測試顯示3種不同的結果,充分反應了牽伸力受到的影響因素更多,包括:患者的年齡、病史、屈膝的病因和程度以及患者的下肢肌力、測試時的狀態、牽伸組件的摩擦力等。這種結果也告訴我們,在牽伸過程中必須遵循個體化原則。由於本組測試的例數較少,這隻能是一個初步的測試結果,但為以後更科學的評價提供了一種方法。實驗結果總的顯示低負荷持續的牽伸比高負荷間歇的牽伸更有利於膠原的延長。從作者的臨床觀察及3例的力學測試結果分析,第2種牽伸方法即每3 h轉半圈(0.5 mm),軟組織受力穩定而持續,患者在無明顯痛苦的狀態下完成屈膝畸形的矯正。

3.4　該治療方法的優點及安全性評價

       通過牽伸治療前後膝關節CT三維重建顯示,治療後膝關節的結構關係能夠恢複良好,關節麵未見明顯損傷及塌陷。但關節周圍骨質普遍疏鬆,此與下肢負重減少有關,因此應鼓勵患者在治療過程中適當下肢負重。通過對治療前後膕動脈管徑與血液最大流速的觀察,發現牽伸對大血管沒有明顯的影響,同時在臨床上也未發現肢體缺血情況。通過對牽伸前後及牽伸過程中下肢神經反應的觀察及神經傳導的檢測,發現神經受影響的幾率較大,但一經發現停止牽伸短暫休息後,神經功能均能恢複正常。由於整個牽伸過程是持續的、動態的、可調控的,因此該治療方法是安全的,多種並發症是可以被控製的。其優點集中體現在:(1)它是一個微創外科程序,對患者的損傷很小,患者痛苦小; (2)容易被掌握;(3)治療期間可以活動肢體和膝關節;(4)可以減少神經、血管的並發症; (5)不容易出現皮膚壞死; (6)適用於任何原因的屈膝攣縮,同時能矯正多個下肢複雜畸形;(7)畸形矯正完全,不容易複發。

       總之,應用app花间视频下载器械和技術逐漸緩慢的牽伸矯正膝關節屈膝攣縮畸形,是一個簡單有效的符合生物學的治療方法,其為相似疾病的治療也提供了一種可靠的途徑。但需要對該技術進一步的規範,加強臨床及基礎研究,將為該類疾病的治療帶來光明的前景。