組合性手術治療脊柱裂後遺踝足畸形

焦紹鋒 秦花间视频app下载 任龍喜 葛建忠 吳鴻飛 王振軍 鄭學建

【摘要】 目的 ：探討脊柱裂後遺踝足畸形的外科治療策略以及不同踝足的畸形手術組合方法及其療效 。方法 ：回顧性分析1990年1月至2009年7月收治的107例脊柱裂後遺踝足部畸形患者的病例資料。其中男44例，女63例；年齡1.3～52歲，平均17.7歲；雙踝足畸形58例，單側49例（左側22例，右側27例）。馬蹄足畸形類 99足，行跟腱延長及肌腱移位術；跟行足畸形類25足，行踝前肌腱鬆解及肌腱移位術；內外翻足畸形類 17 足，行肌腱移位及跟骨截骨術；連枷足畸形15足，行跟距關節融合及跟腱短縮術；爪形趾畸形9足，行趾間關節融合或 app花间视频下载 技術牽拉矯正。采用 AOFAS 綜合評分係統從主觀疼痛感覺、客觀功能檢查等方麵評定療效。結果：107例中79例127足獲得隨訪，時間48～180個月 ，平均64個月 。 根據AOFAS綜合評分係統 ，結果優 89足 ，良26足 ，中9足 ，差3足 。結論 ：脊柱裂踝足畸形外科治療策略包括矯正畸形、平衡肌力、穩定關節和保留足的彈性4個基本原則。針對不同類型足畸形，采用相應的組合性手術方案進行治療，不但可以有效的矯正畸形，而且能改善患者的行走功能，獲得滿意的療效。

【關鍵詞】脊柱 ；踝關節 ；畸形 ；外科手術

脊柱裂為常見的先天性缺陷性疾病，是由胚胎發育過程中脊柱後弓兩側骨化中心發育障礙， 未能融合所致的椎管後方缺損。 椎管缺損伴有椎管內容物膨出者，稱為囊性脊柱裂（或顯性脊柱裂）；不伴有內容物膨出者，稱為隱形脊柱裂。 脊柱裂發生在腰骶部者占脊柱裂的 80．9％，腰骶部脊柱裂的並發症除大小便障礙外，最常見就是踝足部的畸形。筆者統計自 1990 年1月至2009年7月手術治療的脊柱裂後遺踝足部畸形患者107例，165足，其中79 例，127足獲得隨訪，取得滿意的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組107例，男44例，女63例；年齡 1.3～52歲，平均17.7 歲，18 歲以上者54例；隱性脊柱裂54例，囊性脊柱裂53例（35 例既往行過脊組合性手術治療脊柱裂後遺踝足畸形膜膨出修補術）；雙踝足畸形者58例，單側49例（左側22例，右側27例）；合並大小便障礙30例；合並髖關節脫位或半脫位者6例。 足踝畸形的類型：馬蹄足19足，馬蹄內翻足64足，馬蹄外翻足16足，跟行足22足，跟行外翻足3足，單純內翻12足，平足外翻5足，連枷足15足（皆合並足的嚴重感覺障礙），爪形趾9足。 其中合並足負重區不同程度潰瘍者17足。

1．2 手術方法 本組有馬蹄足19足 ，9足行單純跟腱延長術，10足在跟腱延長的基礎上加做蹠腱膜鬆解和第一蹠骨基底截骨；馬蹄內翻足64足，采用跟腱延長（跟腱止點切內側）、脛後肌腱延長及蹠腱膜切斷術；馬蹄外翻足16足，采用跟腱延長（跟腱止點切外側）、 腓骨肌肌腱延長或腓骨肌移位代脛前肌；跟行足22足，采用踝前肌腱鬆解，脛前肌或腓骨肌移位代跟腱；跟行外翻 3 足，采用踝前肌腱鬆解、脛前肌或腓骨肌移位代跟腱；行三關節融合；單純內翻12足，行脛前肌或脛後肌外置、跟骨外翻截骨及跟距關節融合或三關節融合；平足外翻5足，在腓骨肌移位代脛前肌的基礎上，選擇跟骨外側柱延長、跟距關節植骨融合或三關節融合； 連枷足畸形15足，選擇跟距關節融合、跟腱短縮或固定；爪形趾9足，采用趾間關節融合或 app花间视频下载 技術牽拉矯正。

術後患者均采用骨外固定器固定。 96足術中畸形矯正滿意， 采用組合式骨外固定器固定；69足因畸形嚴重，血管、神經、皮膚緊張致術中不能一次性滿意矯形，術中安裝 app花间视频下载 環形外固定器， 術後緩慢調整，以便進一步矯正畸形，達到滿意為止。

合並有負重區嚴重潰瘍 17例，術中適度切除潰瘍皮膚及深部組織，切口Ⅰ期縫合（圖 1）。 其中 6例術後原潰瘍區切口裂開， 使用天津醫院配製的生肌橡皮膏或者北京中醫院自製的紅紗條換藥， 創麵均逐漸愈合。

1．3 觀察項目與方法 術後功能評價采用美國骨科足踝協會（American Orthopaedic Foot ＆ Ankle So-ciety，AOFAS） 踝和後足評分係統 ， 從主觀疼痛感覺、客觀功能檢查等方麵進行療效評定。 優≥90 分，良 75～89 分，可 50～74 分，差＜50 分 。

1．4 統計學處理 采用 SPSS 15.0 軟件進行統計學處理，對手術前後 AOFAS 評分比較采用配對設計定量資料t檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

因本組患者接受手術時間為1990年1月至2009 年7月， 時間跨度較大， 所以 107 例中，79例（127足）獲得了隨訪 ，時間48～180個月 ，平均64個月。 手術前後 AOFAS 評分見表 1，手術前後 AOFAS評分差異有統計學意義（P＜0.01）。 結果優89足，良26足，中9足，差3足，優良率為 90.6％（圖2）。

圖1 女，13歲，脊柱裂致左馬蹄內翻足畸形伴足背負重區潰瘍 1a．左馬蹄內翻足畸形，足背外側負重區潰瘍 1b．施行左跟腱延長、三關節融合，皮膚潰瘍切除，app花间视频下载 技術牽矯正術 1c．術後逐漸牽拉矯正馬蹄內翻足畸形 1d．術後 110 d，畸形矯正滿意，切口愈，拆除外固定1e．站立時恢複蹠行足

圖2 男，10歲，脊柱裂致雙馬蹄內翻足畸形 2a．雙馬蹄內翻足畸形，站立時雙足背著地 2b．同期實施雙足手術，術後逐漸矯正雙足畸形2c．術後109 d，畸形矯正滿意後 ，拆除外固定器 ，雙足恢複蹠行

3 討論

3．1 脊柱裂踝足畸形的成因 脊柱裂患者逐漸出現踝足畸形主要由於脊神經損傷引起小腿及踝足部肌力不平衡所致，而脊神經損傷主要有3個方麵原因：①脊神經和硬脊膜通過椎板裂孔突出時受到擠壓後，神經和硬脊膜發生粘連，嚴重者甚至和椎管外軟組織發生粘連； ②有些患者曾行過脊膜膨出修補術，術後神經和硬脊膜發生不同程度的瘢痕粘連，有時也不排除醫源性損傷的可能；③神經粘連、終絲粘連或增粗等原因造成脊髓拴係，隨著患者的成長，馬尾神經逐漸受到牽拉而發生慢性損傷。

3．2 脊柱裂踝足畸形的特點 脊柱裂由於受損的神經部位不同、程度不同，所致的踝足畸形複雜多樣，主要有以下特點：①患兒出生時，多數無足部畸形，而是在生長發育高峰期逐漸出現踝足畸形，並逐漸加重，但是細心的家長可以在患兒學步時發現患兒踝足運動的異常和步態的異常；②踝足畸形多伴有不同程度的感覺障礙， 輕者僅有足部小麵積的感覺減退區域，嚴重者整個踝足感覺喪失，具體情況取決於馬尾神經的損傷程度；③部分患者伴有不同程度的足負重區潰瘍，輕者僅有淺表的軟組織潰瘍，嚴重者潰瘍深達骨頭，形成骨髓炎，經久不愈，並有死骨排出，局部惡臭。

3．3 年齡與手術方式選擇的關係12歲以內的兒童患者，若無明顯的骨性畸形改變，行軟組織鬆解加肌力平衡矯正踝足畸形，術後配矯形鞋，維持足在正常位置；12歲以上或成年人的足踝畸形，由於骨骼變形，關節僵硬，軟組織攣縮加重，應根據畸形的類型、嚴重程度，施以軟組織鬆解和骨性手術，矯正踝足畸形於中立位。

3．4 不同類別的畸形手術方法的優化組合 常用的組合性手術方案包括：馬蹄足采用跟腱延長，如伴有高弓足畸形，加做蹠腱膜鬆解和第一蹠骨基底截骨；馬蹄內翻足采用跟腱延長（跟腱止點切內側）加脛後肌腱延長和蹠腱膜切斷，如有骨性畸形改變，可根據畸形嚴重程度， 行跟距關節融合或跟骨外翻截骨或三關節融合；如踝關節麵有傾斜，則通過踝上截骨進行矯正；馬蹄外翻足畸形采用跟腱延長（跟腱止點切外側）加腓骨肌肌腱延長或腓骨肌移位代脛前肌，有骨性畸形者，需通過跟骨外側柱延長、跟距關節植骨融合、三關節融合等術式加以矯正；跟行足畸形采用踝前肌腱鬆解，如果脛前肌或腓骨肌有三級以上的肌力，可以進行脛前肌或腓骨肌移位代跟腱，如果為連枷足，則行跟腱短縮或固定，術後固定踝足於蹠屈位，如果通過軟組織鬆解難以使踝關節達到輕度蹠屈位，可行跟距關節後關節麵楔形切骨融合，使踝足達到至少10°～15°的蹠屈位；跟行內、外翻畸形，在踝前肌腱鬆解加脛前肌或腓骨肌移位代跟腱基礎上，行三關節融合，術後固定踝足於蹠屈位；單純內翻者，可以在脛前肌或脛後肌外置的基礎上，根據畸形嚴重程度，選擇跟骨外翻截骨、跟距關節融合或三關節融合；外翻者在腓骨肌移位代脛前肌的基礎上，選擇跟骨外側柱延長、跟距關節植骨融合或三關節融合；連枷足畸形者根據踝關節鬆弛程度，選擇跟距關節融合加跟腱短縮或固定，以穩定後足；爪形趾畸形者可采用趾間關節融合或 app花间视频下载 技術牽拉矯正。術後患者均采用骨外固定器固定。術中畸形矯正滿意者，可采用組合式骨外固定器固定；術中不能滿意矯形者，可安裝 app花间视频下载 環形外固定器，術後緩慢調整，以便進一步矯正畸形，達到滿意為止。

3．5 脊柱裂踝足畸形外科治療的策略 脊柱裂踝足畸形治療總的策略可概括為矯正畸形、平衡肌力、穩定關節和保留足的彈性4個基本原則。①矯正畸形，無論什麽原因引起的踝足畸形，治療的首要原則就是矯正畸形，這也是患者和家屬的最基本要求。首先根據患者畸形足的被動活動狀態和 X 線片判斷是軟組織攣縮引起的畸形還是軟組織攣縮同時伴有骨性畸形。如果是單純的軟組織攣縮，在檢查時可被動的矯正到功能位，則可通過簡單的軟組織鬆解和肌腱延長即可達到滿意的矯形效果；相反，如果不能達到功能位，則往往伴有骨性畸形，必須在軟組織鬆解的基礎上進行截骨矯形。②平衡肌力，平衡踝足肌力是防止畸形複發和改善踝足功能的有效措施之一，尤其是未成年患者。如本文所述脊柱裂患者逐漸出現踝足畸形主要原因是由於脊神經損傷引起小腿及踝足部肌力不平衡所致，那麽在矯形的基礎上進行肌腱移位來平衡踝足部的肌力則是對因治療，即所謂的治病求本。③穩定關節，踝足的主要功能是負重行走，踝足部關節的穩定是發揮踝足功能的生物力學基礎，踝足周圍肌肉不同程度的癱瘓可以導致其對踝足部關節的穩定作用大大的減弱，嚴重的癱瘓甚至使踝足部關節完全鬆弛，尤其是踝關節和距下關節、距舟關節和跟骰關節等大關節。當肌肉對踝足周圍動力穩定作用減弱或喪失時，選擇關節融合來達到踝足關節的靜態穩定是一種重要的治療手段。 ④保留足的彈性，此類患者多伴有足底感覺障礙，因此在選擇對某個關節進行融合時，要充分的權衡到穩定和靈活的重要性， 盡量做到穩定和靈活的和諧統一，以最大程度的保留足的彈性，改善行走功能。 ⑤伴有潰瘍的踝足畸形的治療。改變負重區域，增加負重麵積是治愈潰瘍的先決條件，所以在矯正畸形的基礎上，進行有限的清創，采用骨外固定器固定以便術後換藥，術後對潰瘍區進行外科換藥，直至創麵愈合。筆者結合中藥生肌橡皮膏（天津醫院自製）或者北京中醫院自製的紅紗條外用換藥後，新鮮肉芽組織生長明顯增快，潰瘍創麵均得到良好的愈合。嚴重踝足畸形伴有潰瘍者，有限的截骨矯形結合app花间视频下载技術牽拉術後進一步矯形 ，既解決了軟組織限製骨性矯形的問題，同時通過牽拉可以改善踝足血運，促進潰瘍創麵愈合。