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醫療案例
有限內固定結合骨外固定器治療股骨下段畸形
分類：
矯形知識
2020/03/16 14:32
有限內固定結合骨外固定器治療股骨下段畸形
焦紹鋒，秦花间视频app下载，王振軍，吳鴻飛，鄭學建
【摘要 】 目的 ：探討內外結合固定在股骨下段畸形治療中的優勢和對術後膝關節屈伸功能的影響 。 方法 ：回顧性分析2004年6月至2009年6月治療的股骨下段畸形患者共38例，男19例，女19例；年齡14～58歲，平均26歲；膝外翻6例，股骨下段內翻4例，內翻伴旋轉畸形2例，膝反屈3例，屈膝畸形23例。均采用股骨髁上截骨鋼板內固定結合組合式外固定進行治療，治療結束後，采用改良的 Dimeglio 臨床評價標準進行膝關節功能評價。 結果：38例均獲隨訪，時間6～48個月，平均23個月。所有病例股骨下段畸形獲滿意矯正，未發生膝關節活動受限、畸形矯正不足、過度和截骨端移位、內固定鬆動、斷裂等並發症。膝關節功能優19例，良12例，可5例，差2例。結論：股骨髁上截骨采用有限內固定結合骨外固定器治療股骨下段畸形是一種安全有效的治療方法，克服了單純使用內固定或外固定的缺點，並將二者的優點相結合，有效地避免了術後膝關節屈伸功能障礙的發生，取得了良好的臨床效果。
【關鍵詞 】 股骨 ； 畸形 ； 內固定器 ； 外固定器
股骨下段畸形主要包括外翻、內翻、前弓、後弓和旋轉畸形，後弓和旋轉畸形較少見，且主要見於外傷後的畸形愈合。 股骨下段畸形患者站立及行走時，下肢的負重力線偏離膝關節中心，使膝關節受力不均衡，極易引起膝關節的過早退變，同時對患者的下肢外觀和心理產生不良影響 。自2004年6月至2009年6月治療的股骨下段畸形患者共38例 ，取得良好效果，現總結報告如下。
1 臨床資料
本組38例，男19例，女19例；年齡14～58歲，平均26歲；膝外翻6例，股骨下段內翻 4 例，內翻伴旋轉畸形2例，膝反屈3例，屈膝畸形23例。 病種包括股骨下端骨骺損傷繼發畸形4例，下载花间app视频後遺症26例，特發性膝外翻畸形5例，股骨髁上骨折畸形愈合3例。
2 治療方法
2．1術前準備 拍膝關節標準的正側位 X線片，采用最大尺寸的 X線片底盒，出片後標出股骨和脛骨的解剖軸， 以確定股骨下段畸形的具體部位及成角的大小和方向，有條件時拍攝雙下肢全長 X線片，以了解下肢的機械軸線偏差角度。 然後根據 X線片確定截骨部位和需要糾正的畸形角度， 確定手術方案； 選取一塊5孔股骨加壓鋼板和組合式骨外固定器消毒備用。
2．2手術方法 取股骨下端前內側縱切口以畸形部位為中心，長度以鋼板長度為標準，顯露股骨下段後，有限剝離骨膜， 用電鑽於計劃的截骨部位鑽孔後，根據不同的畸形類型，采用不同的截骨方式：股骨下段內翻采用外側楔形截骨， 股骨下段外翻采用內側楔形截骨，屈膝畸形采用前側楔形截骨，膝反曲畸形采用前側截骨張開植骨， 旋轉畸形僅采用平衡截骨的截骨方式。如果畸形較重，或者為多種畸形並存時，在采用外側切口的基礎上，內側做小切口輔助截骨和畸形矯正。截骨時先鑿斷前側和外側的皮質，然後將鋼板預彎與矯形後股骨截骨兩端相貼符，將鋼板的3孔端與股骨遠端先用2根螺釘鬆散固定，然後再用3.5mm克氏針橫穿截骨兩端的股骨，穿好後，再用骨刀鑿斷截骨處的內側和後側皮質。 矯正畸形滿意後，用組合式外固定器連接杆固定截骨端，測量力線， 再次評估畸形矯正滿意後， 鋼板固定截骨端，衝洗切口縫合。 如有屈膝畸形，同時實施了軟組織鬆解者， 可於脛骨穿針跨膝關節外固定於膝關節伸直位。
2． 3 術後處理 術後3～4d 開始練習膝關節伸屈活動，行股四頭肌功能鍛煉，同時扶雙拐下地術肢輕負重行走。 術後1個月可拆除外固定，佩戴膝關節支具扶拐行走，2個月佩戴支具棄拐行走，3個月左右拍片，骨愈合後可以徒步行走。 術後1年取出內固定。
3 結果
3．1療效評定標準 術後從患者行走功能 、股骨下段畸形矯正程度、膝關節活動度、關節疼痛度等4個方麵綜合評估臨床療效，並將 Dimeglio臨床評價標準略行改良後（見表 l）對本組病例進行評價。 總分16分為優，13～15分為良，9～12分為可，≤8分為差。
3．2治療結果 本組38例均獲隨訪，時間6～48個月，平均23個月。 全部患者股骨下段畸形皆獲得滿意矯正，下肢力線恢複正常，截骨處骨愈合良好，平均骨愈合時間80d（72～105d）。 24例骨外固定器拆除時間為術後25～30d，另外14 例同時實施了膝關節鬆解術，外固定拆除時間延長到術後 45d，無感染、內固定鬆動、斷裂及骨不愈合等並發症發生。 除2 例創傷致股骨下段畸形患者術前即有膝關節活動受限外，其餘患者術後均未出現膝關節活動受限，這2例伴有膝關節活動受限的患者在取鋼板時同時施行了股四頭肌成形術， 術後膝關節僵直獲得不同程度的改善，鋼板取出時間平均14個月（9～26個月）。膝關節功能優19例，良12例，可5例，差2例。
4 討論
4．1 常見的股骨下段畸形類型及截骨方法 常見的股骨下段畸形主要有內翻、外翻、前弓、後弓及旋轉畸形， 複雜的畸形可以包括兩種及兩種以上的複合畸形， 如股骨下段的外翻前弓畸形、 外翻後弓畸形、內翻伴旋轉畸形等。 所以術前應拍攝股骨下段的正側位 X線片，掌握畸形類型，然後針對畸形的類型和程度選擇合適的截骨方法和確定矯正角度。 針對內、外翻及前弓畸形，常采用楔形截骨或“V”形截骨，也可采用杵臼狀截骨。 這幾種截骨方法的優點是截骨量易掌握，截骨端對位後穩定性強。 而針對後弓畸形和旋轉畸形，則采用直接橫斷，矯正後弓時截骨端向前成角，矯正畸形，前側張開固定後植骨。矯正旋轉時，截骨遠端直接向畸形相反方向旋轉，矯正旋轉畸形後固定。 針對不同的畸形，選擇合適的截骨方法以使截骨端達到最大程度的穩定， 在手術過程中會起到事半功倍的效果。 常用的截骨工具有骨刀、 線鋸和電鋸， 作者推薦用電鑽鑽孔後骨刀做截骨，其優點：①可以減小截骨端骨膜剝離的範圍；②能精確控製截骨角度和楔形截骨的截骨量。
4．2 內外結合固定材料的選擇及其優點 股骨下段的內固定物主要有鋼板和髓內釘。Strecker 等報道了12例采用倒打髓內釘作為股骨髁上截骨內固定材料，雖然取得了良好的效果，但認為這種內固定方法對於術前計劃和手術操作的精確度要求較高。筆者認為髓內釘的可塑性差， 而且需要經膝關節內固定， 所以用於股骨下段截骨矯形後的內固定不很適合，而鋼板可以隨矯形後骨的形狀隨意塑形，從而達到最滿意的貼附固定。 一般情況下，為了減少軟組織和骨膜的剝離，盡可能選擇短的鋼板，筆者一般選擇5孔或6孔加壓鋼板做截骨後的內固定。 由於股骨遠端為鬆質骨，將鋼板的3孔端固定於股骨的幹骺端，2孔端固定於截骨近端以達到最大的內固定強度。 如果股骨下段畸形距離膝關節較近，矯形時截骨麵需非常接近膝關節時，可以考慮選擇股骨遠端解剖型鋼板，但選擇解剖型鋼板會使股骨髁部軟組織剝離麵增加。 由於截骨內固定後采用了骨外固定器作為加強固定， 所以不必擔心由於內固定的長度不夠而導致的固定不牢固。外固定一般選用組合式骨外固定器，其優點是可以避開重要血管和神經以及鋼板進行隨意穿針，不必受外固定器構形的限製，構形可以隨克氏針的布局隨意搭建， 簡化了手術操作的難度，且能精確地控製矯形的角度和方向。 對於股骨下段前弓伴有膕繩肌攣縮的屈膝畸形患者，如果屈膝畸形超過 30°， 則考慮采用鋼板內固定結合app花间视频下载 外固定牽伸技術，術中矯正骨性畸形後 ，術後通過緩慢牽伸矯正軟組織攣縮，Ⅰ期矯正骨性和軟組織畸形，又可避免血管、神經的牽拉性損傷，大大減輕了患者的痛苦，縮短了治療周期。
4．3 股骨下段截骨後內外結合固定注意事項 首先筆者強調截骨矯形後先用外固定器將截骨端牢固控製在矯形位，然後完成內固定的操作，這樣可以保證上內固定時矯形角度不會丟失。 針道感染是外固定器最常見的並發症，但是通過有效的針道護理，可以大大降低其發生率。 針道感染的誘因主要是軟組織和固定針之間滑動刺激，這種滑動對軟組織形成機械刺激，使軟組織發生無菌性炎症，滲出增多，如果沒有及時處理，繼發細菌感染，出現針道周圍軟組織紅、腫、熱、痛等感染症狀，所以術後采用紗布卷裹針孔處， 使其在進針處皮膚和固定架之間形成壓迫固定，可有效防止針道感染。 由於股骨下段的外固定對膝關節屈伸運動會有一定程度的影響， 所以強調患者術後4～5d 即可進行膝關節屈伸功能鍛煉，如果同時有膝關節的軟組織鬆解或側副韌帶重建，則一般術後2～3周即可進行有限的屈伸功能鍛煉。早期的膝關節屈伸功能鍛煉非常重要， 鍛煉的效果直接決定了愈後膝關節的功能恢複程度， 可有效地避免膝關節僵直的發生。
4．4 內外固定的拆除 股骨的外固定穿針不可避免地要穿過豐厚的軟組織， 由於外固定針對軟組織的固定影響軟組織與骨之間的滑動， 使患者膝關節運動時產生疼痛， 從而影響患者進行膝關節屈伸功能鍛煉。 如果外固定保留時間過長，軟組織和股骨之間形成一條纖維瘢痕組織，拆除外固定後，這條纖維組織進一步形成瘢痕，影響膝關節屈伸運動，所以應盡可能早地拆除外固定器以減小對膝關節屈伸功能的影響。 不伴有矯正屈膝畸形行屈膝鬆解者，外固定時間主張最多固定4周左右， 此時截骨端已有纖維骨痂連接，加上鋼板內固定的保護，截骨端一般不會再畸形改變， 拆除外固定後更加有利於膝關節的屈伸功能鍛煉； 而對於伴有屈膝畸形而施行了膝關節軟組織鬆解，如膕繩肌延長者，一般跨膝關節的外固定器要術後4～6周膝後軟組織的張力充分減小以後拆除， 以防止由於軟組織的攣縮而致使屈膝畸形矯正不足。內固定的拆除一般在術後10～12 個月，截骨端骨性愈合後手術取出。
股骨髁上截骨采用有限內固定結合骨外固定器治療股骨下段畸形是一種安全有效的治療方法，克服了單純使用內固定或外固定的缺點，並將二者的優點有效地結合，取得了良好的臨床效果。
