組織牽伸(shen)與(yu)有限截(jie)骨矯治成年人(ren)下肢(zhi)外傷(shang)後嚴重馬蹄內翻足畸(ji)形(xing)
陳建文，秦灑河，焦(jiao)紹(shao)鋒(feng)，鄭學建，吳鴻(hong)飛，王(wang)振(zhen)軍，
摘要:目的 探(tan)討(tao)組織牽伸結合(he)有限(xian)截骨(gu)矯治成(cheng)年(nian)人下肢外傷後嚴(yan)重馬蹄內翻足畸形的臨(lin)床(chuang)問(wen)題(ti)。方法 2004年6月(yue)至2009年2月共(gong)治療(liao)17例(li)成人足(zu)外傷後嚴重(zhong)的馬蹄內翻足畸形。Dimeglio分型(xing):III型，嚴重畸形13足;IV型，畸形非(fei)常嚴重4足。牽伸矯形器由脛(jing)骨外固定器和(he)特殊形狀的足部(bu)外固定器(qi)構成，在畸形狀態能適(shi)應牽伸器順利安(an)裝情況下，僅(jin)選擇距下關節(jie)融合。如(ru)果畸形超(chao)出(chu)牽(qian)伸支(zhi)架(jia)的可(ke)調(diao)空間，選擇有限截骨三關節融合術(shu)，部分矯正(zheng)足的內翻、內收畸形，至(zhi)能順利安裝(zhuang)牽伸支架，殘(can)留的畸形通過牽伸逐漸(jian)矯正。結果(guo) 治療(liao)結束(shu)時(shi)所(suo)有病例的馬蹄內翻足畸形均得到(dao)完(wan)全(quan)矯正。14例隨訪半(ban)年至3年，平均(jun)11個(ge)月;5足輕度(du)複(fu)發(fa)，馬蹄(ti)畸形均未大於(yu)20°，仍(reng)能蹠行;踝關(guan)節活動(dong)度部分有一定改善。根據國(guo)際馬蹄足畸形研究學組(zu)(ICFSG)的評(ping)分係(xi)統:優(you)3足，良9足，可2足，差0足。結論(lun) 組織牽伸結合有限(xian)截骨(gu)矯治成年人下肢外傷後嚴重馬蹄內翻足畸形，便於外固定器的(de)安裝，更(geng)好地(di)預(yu)防畸形複(fu)發、減少牽伸的時間，發揮(hui)app花间视频下载技術的優(you)勢(shi)。
關鍵詞(ci):馬蹄內翻足畸形;有限截骨;組織牽伸;外固定
外傷後馬蹄內翻足畸形是(shi)下肢創傷的一(yi)種並發症，輕度、軟組織柔(rou)軟的馬蹄內翻足畸形通過(guo)肌(ji)鍵鬆(song)解及移位或(和)截骨手術，即可獲得滿(man)意(yi)的療效。而當畸形較重、發病時間(jian)很長、軟(ruan)組織嚴重攣縮(suo)及(ji)足躁部組織情(qing)況(kuang)很(hen)差時，傳(chuan)統(tong)的治療方法創傷很大、風險很高(gao)，療效往(wang)往較(jiao)差，需(xu)要犧牲足的長(zhang)度及多(duo)個關節，可能(neng)導致(zhi)嚴重的並發症(zheng)，術後也容(rong)易複發。利用(yong)app花间视频下载組織牽伸技術可以使馬蹄內翻足畸形得到最(zui)大限度的矯正，大大降低手術風(feng)險。但(dan)是，當矯正足的嚴重馬蹄內翻畸形時，外固定構架往往需要多次調整(zheng)，矯形治療時間很長，極大地考驗(yan)患者、家(jia)屬及醫生的耐心(xin)與信(xin)心(xin)，外固(gu)定穿針的並(bing)發症常見(jian)，後期的複發也(ye)難(nan)以避免(mian)。2004年6月至2009年2月，我(wo)們根(gen)據不同的外傷後馬蹄內翻足畸形的特點，充分利用(yong)app花间视频下载組織牽伸技(ji)術的優勢結(jie)合有限的截骨，治療17例成年人外傷後嚴重的馬蹄內翻足畸形，療效滿意。
1資(zi)料和方(fang)法(fa)
1.1一般資料(liao)
本組17例外傷後嚴重的馬蹄內翻足畸形患者(zhe)，男11例，女6例;年齡(ling)19~49歲;左足10例，右(you)足7例，共17足;外傷及發病(bing)時間:7個月至24年，平均7年8個月。外傷情況:大血管損(sun)傷2例，小腿嚴重損傷11例，下肢多發損傷2例，肢體延長1例，腓總(zong)神經損傷1例，坐(zuo)骨神(shen)經損傷1例。既往累計手術次(ci)數(shu)最多的5次(ci);行(xing)馬蹄足矯正手(shou)術的8例，最多做(zuo)過2次(ci)，均為軟組織手術;2例進(jin)行過app花间视频下载技術矯正，均1年後複發。
1.2畸形表現
17足均表現為踝(huai)關節的嚴重馬蹄(>40°),整個足過度內翻，前(qian)足內收(shou)及旋(xuan)轉;發病時間較長者多出現踝關節的退變，2例表(biao)現(xian)為骨性關節炎(yan)。根據(ju)Dimeglio分類：III型，嚴重畸形13例;IV型，非常(chang)嚴重畸形4例。4例有神經損傷者足部相應(ying)區域感覺(jue)減(jian)退(tui)，2例出現足外側的胼(pian)胝及潰瘍(yang)並神經過敏(min)。7例踝關節活動度幾乎丟(diu)失(<10°),7例10°~20°, 3例20°~40°。
1.3手術資料
1.3. 1手術操作 本(ben)組病例均選(xuan)擇(ze)有限的截骨手術，進行有限的術中(zhong)矯正。根據畸形情況組合不(bu)同的軟組織手術，如:脛後肌外置、跟腱(jian)延(yan)長、脛後肌腱延長、拇(mu)長屈及趾(zhi)長屈肌腱延長、蹠(zhi)內側皮下鬆解(jie)等(deng)。然(ran)後再安裝自行改(gai)進的app花间视频下载牽伸矯形器，術後緩(huan)慢(man)牽伸矯正殘留的大部分(fen)畸形。
踝關節有一定的活(huo)動度，存在明顯的肌力不平衡(heng)時，行肌腱轉位(wei)、跟(gen)腱延長。本組1例，為腓總神經損傷患者，同期行脛後肌外置(zhi)、距下關節切骨、安裝app花间视频下载牽伸矯形器。
踝關節有一定的活動度，足部各關節僵硬(ying)較輕時，可行跟腱皮下鬆解、蹠內側(ce)皮(pi)下鬆解、脛後肌延長。合並爪(zhao)形趾時，行拇長屈(qu)及趾長屈肌鍵延長。
踝關節活動度基本丟失及足部各關節明(ming)顯僵(jiang)硬時，僅行跟腱皮下鬆解，其他(ta)軟組織手術均無太大意義。
截骨原(yuan)則:盡量(liang)選擇距(ju)下關節切骨;畸形非常嚴重，無法安裝外固定牽伸器，進行有限的三關節切(qie)骨，最大限度保留足的長度，部分矯正內翻及內收畸形至能順(shun)利安裝外固定牽伸器為止，殘留(liu)的大部分畸形通過術後牽伸矯正，本組僅有2例行三(san)關節截骨融(rong)合;如果合並明顯的跟骨內翻，在距下關節後方截斷(duan)跟骨，可即時矯正或術後牽伸矯正，本組1例行即(ji)時矯正。
1.3.2牽伸器械安裝 根據app花间视频下载矯正馬蹄足畸形的基本構型，結合中國人特點(dian)及馬蹄內翻足畸形的特殊表現，我院設計組裝了相對(dui)標準(zhun)化、適合我國國情的矯正馬蹄內翻足畸形的牽伸矯形器(圖1)。術前根據患(huan)者小(xiao)腿直(zhi)徑及足部的大小、畸形的形態預先組裝，術中僅做少(shao)許變動，如此(ci)可以(yi)節省手術操作時間。
圖(tu)1外固定牽伸矯形器構型 A.我院設計組裝的馬蹄內翻足畸形牽伸矯形器;B馬蹄內翻足畸形，外固定牽伸矯正示意圖
整體(ti)框架主要(yao)由兩(liang)個平行圓形環(huan)、中間由4根螺紋杆(gan)串聯(lian)組成的脛骨外固定器和特(te)殊(shu)形狀的足部外固定器構(gou)成。足部的固定器包(bao)括:後部跟骨半環、前部蹠骨半環，兩者呈(cheng)垂(chui)直交叉(cha)狀(zhuang);中間內外側連接(jie)帶鉸(jiao)鏈(lian)或不帶鉸(jiao)鏈的牽伸螺杆，各(ge)連(lian)接間裝配有連接配(pei)件(jian);脛骨及足部固定器中間(踝關節內外側)由(you)兩個鉸鏈螺杆串(chuan)聯，後方和前方各裝配1~2根帶彈簧(huang)的牽伸螺杆。
脛骨圓形環的直徑大小應與小腿(tui)之間保持(chi)至少3~4cm，即兩橫指(zhi)的距離(li)，套入小腿中下段，盡量使(shi)小腿位於環形的中心並與鋼環垂直。垂直脛骨或連同(tong)腓(fei)骨，分別緊(jin)貼上(shang)下鋼環，貫穿1-2根2. 5mm的全針，用螺(luo)母固定鋼針於鋼(gang)環的圓(yuan)孔(kong)上，結合3. 5-4. 0 mm半針或螺紋(wen)針固定鋼環，保(bao)持小腿固定架的穩定與強(qiang)度。足部構架應與足的畸形平麵(mian)相(xiang)對，使內側鉸鏈中心盡(jin)力與足部內側的成角旋轉中心(the center of rotation of angulation, CORA)保持一致，外側鉸鏈中心盡力對準蹠骨頭。位於踝關節內外側的鉸鏈，中心盡量對準踝關節的旋轉軸(zhou)，其位於距骨體的前下部。足部構架調整好(hao)後，首(shou)先(xian)在足跟上橫(heng)穿1-2根1. 5~2. 0 mm克(ke)氏(shi)針或橄欖(lan)針(zhen)，與跟骨半環連接固定，然後順跟骨縱(zong)軸方向進人2枚(mei)2. 5~3. 0 mm的半針加(jia)強固定;前足應用1枚(mei)1.5 ~2.0 mm克(ke)氏(shi)針或橄欖(lan)針(zhen)，至少貫穿(chuan)1-5蹠骨中的2-3根，和(或)在第(di)一與第五(wu)蹠骨上輔以2. 0~3. 0 mm的半針加(jia)強固定;足的內翻及內收畸形較重時，在距骨外側穿1枚(mei)3. 5 mm的半針，連於脛骨外固定器的遠端(duan)環，待內翻及內收畸形大部分矯正，需用矯正躁(zao)關節馬蹄畸形時拔除。在踝關節前方和後方分別(bie)安裝1-2根牽伸螺杆，可在牽伸螺母(mu)與牽伸架上固定螺栓之間加裝彈(dan)簧。安裝結束後保持牽伸杆一定的張(zhang)力，使得牽伸器成為一受力整體。
1.3.3牽伸矯正程序 術後3~5d，待局部腫(zhong)脹及疼(teng)痛減輕後，先期(qi)牽伸足內側及踝關節內側的螺杆，矯正前足內收、旋轉及中足、後足的內翻畸形，待足的內翻、內收畸形大部分矯正後，再牽伸踝關節前方螺杆矯正馬蹄蹠屈畸形。牽伸速(su)度依(yi)據局(ju)部的軟組織情況及患者的耐(nai)受程(cheng)度，以軟組織水平不大於1 mm/d，每天4一6次進行。牽伸過程中應定期進行透(tou)視(shi)及拍攝標(biao)準的足踝正側位X射(she)線片，了解踝關節間隙及觀察牽伸器鉸鏈與關節旋轉中心的位置，保持踝關節有足夠(gou)的關節間隙(xi)，以防(fang)關節軟骨的擠壓。並注意保持牽伸器上的矯形鉸鏈與畸形的CORA相對應。獲得馬蹄內翻足畸形完全矯正，踝關節過伸5°~10°，足呈輕度外翻後，停止牽伸。然後，維(wei)持矯正位，保留支架4一6周。撤除支架後，可再(zai)應用管型石膏固定4一6周，或待腫脹(zhang)消(xiao)退後配戴踝足支具(ankle一foot orthosis,AFO)，應用恰當(dang)的支具維持矯正1一2年。整個治療期間堅(jian)持足部負(fu)重行走鍛(duan)煉(lian)。
2結果
治療結束時所有病例的馬蹄內翻足畸形均得到完全矯正，可以用足底(di)行走負重，無明顯的並發症。14例得到半年以上的隨(sui)訪(fang)，隨訪時間最長3年。5例輕度複發，馬蹄畸形均未大於20°，患者仍能蹠行無明顯不適，對結果感到滿意，未予(yu)特殊處理。踝關節活動度與術前相比無明顯差(cha)異，部分有輕(qing)度的改善，無(wu)踝關節僵直。足部的僵硬度多大於術前，早期行走時足部腫脹、不適感覺，3個月後逐漸減輕，均較術前感(gan)覺良好。根據國際(ji)馬蹄足畸形研(yan)究學組(ICFSG)的評分係統，總分為(wei)60分，主(zhu)要包括(kuo)3個方麵:形態(tai)特征(12分)，功(gong)能狀況(36分)，X線表現(12分)。0分為正常，0~5分為優，6~15分為良，16 ~30分為可，大於30分為差。半隨訪年以上14例患者的最終(zhong)結果:優3例，良9例，可2例，差0例。典(dian)型病例見圖2、圖3。
圖2典型病例，男(nan)，27歲 A.左下肢外傷導致左(zuo)足嚴重馬蹄內翻畸形;B.術前X表現及CT三維重建各骨關係紊亂;C.行距下關節切骨，安裝app花间视频下载外固定牽伸矯形器;D.過度矯正至背(bei)伸及外翻10°~15°; E.拆除(chu)牽伸矯形器，畸形完全矯正，踝關節間隙及功能良(liang)好;F. CT三維成像顯示(shi)各骨關係正常、排(pai)列良好;G矯治後的外觀(guan)，畸形完全矯正
圖3典型病例，女，32歲 A.肢體延長並發嚴重馬蹄內翻足畸形，既(ji)往曾行外固定牽伸治療複發。踝關節及距下關節均發生退行性變，踝關節間隙變窄;B.行跟距關節切骨融合，並安裝牽伸矯形器;C.逐(zhu)漸牽伸馬蹄內翻足畸形矯正，踝關節間隙良好。後期在牽伸螺杆上安裝彈簧，既保持畸形的矯正，又可鍛煉躁關節功能;D.足的馬蹄內翻畸形完全矯正，距下關節融合，保留了足的外形;踝關節功能得到一定程度的恢(hui)複，關節退變情況好轉
3討論
3. 1形成因素
下肢外傷引起(qi)馬蹄內翻足畸形，多是由於小腿的肌肉(rou)遭受(shou)嚴重的損傷所致，肌肉的挫滅(mie)傷及肌肉斷裂(lie)，必(bi)然進行瘢痕修複並出現攣縮，或者外傷後未對鄰(lin)近的關節及肌肉行必要的固定，逐漸出現肌肉的攣縮;由於小腿各肌群固有的不平衡性，小腿三頭(tou)肌及內側肌群攣縮往往較重，從而導致足的馬蹄內翻畸形。另一個很重要的因素是小腿及足部的缺血性(xing)肌攣(luan)縮，下肢大血管的損傷、小腿的肌筋膜(mo)室綜合征，引起肌肉、韌(ren)帶(dai)及關節囊的缺(que)血變性，攣縮後引(yin)起更加嚴重的馬蹄內翻足畸形，可能同時合並爪形趾畸形。皮膚及神經的損傷、足部的外傷也會加重馬蹄內翻畸形，多數情況下這些因素往往同時存在，最終導致嚴重的馬蹄內翻足畸形。單純(chun)的神經損傷，早(zao)期表現為足下垂，關節被(bei)動活動功能良好，通過肌腱移(yi)位，即能取得(de)良好的效(xiao)果;如果延誤(wu)治療特別是處(chu)於兒(er)童(tong)發育期時，多年後就會導致僵硬性的馬蹄內翻足畸形，本組2例均屬於這種(zhong)情況。
3. 2畸形特點
下肢外傷導(dao)致的馬蹄內翻足畸形，致病因(yin)素(su)明確(que)，發病時間多數較短(duan)，尤(you)其是在成年時期受傷的，各骨及關節的發育(yu)是正常的。因此，足的內收、旋轉及高弓(gong)畸形往往較先天性的成人馬蹄內翻足輕，未受傷的足部各骨骼(ge)的形狀正常。但負重時間較長後，易(yi)發生骨性關節炎。將馬蹄內翻畸形完全矯正後，後期療效多優於先天(tian)性的成人馬蹄內翻足，骨性關節炎症狀也會相應好轉。缺血性肌攣縮導致的馬蹄內翻足畸形時，各關節嚴重僵硬、關節間隙嚴重變(bian)窄、關節活動度丟失(shi)，並出現爪形趾。由於小腿及足部的外傷，許多病例足踝部存在嚴重的貼骨瘢痕及潰瘍，局部血液循(xun)環也較差，合並神經損傷時，有皮膚(fu)感覺遲鈍或感覺過敏。一些病例合並膝(xi)關節的屈曲攣縮及功能障(zhang)礙(ai)，肢體內有許多內固定物，骨外露(lu)、骨不愈合及畸形愈(yu)合。許多患者已經接受過多次手術，個別病例存(cun)在其他部位及器官的損傷。
3.3臨床體會(hui)
在一些(xie)下肢遭(zao)受外傷時，如果早期考(kao)慮到發生(sheng)馬蹄足畸形的可能性，給予一定的預防措施，可以減輕及避免馬蹄足畸形的發生。輕度及比(bi)較柔軟的馬蹄足畸形，通過軟組織鬆解即能取得滿意的療效。對於重度馬蹄內翻足畸形，傳統的手術方式很難取得滿意的療效，加上局部皮膚及血(xue)液循環情況往往較差，給手術帶來(lai)了(le)極(ji)大的風險(xian)。本組4例患者曾(ceng)在外院做過軟組織鬆解手術，2例沒(mei)有任何(he)療效，2例效果很差。早期我們(men)在處理該(gai)類患者時，也曾試圖通(tong)過軟組織鬆解獲(huo)得部分矯正，但在手術中發現多數病例基(ji)本沒有任何效果。特別是對於缺血性肌攣縮的患者，足踝部所有軟組織均嚴重攣縮，跟腱及關節囊也同樣(yang)如此，任何的鬆解、包括跟腱延長均無意義(yi)，反(fan)倒(dao)是又增(zeng)加了新的創傷及攣縮因素。因此，對於此類患者我們不主張行大範(fan)圍的鬆解，對於有部分彈性的軟組織可以皮下微(wei)創鬆解，對於攣縮的跟腱主張皮下切開(kai)。如此可能沒有畸形即時矯正的意義，但可以減小在組織牽拉(la)延伸過程中外固定牽伸器所承受的張力，降低牽伸器變形的可能，減少牽伸時間，減輕患者的疼痛。
在畸形狀態能適應牽伸支架順利安裝情況下，僅選擇距下關節融合，既能最大程度上預防足內翻的複發，又(you)可最大限度保留足踝部的關節。如果畸形嚴重超出了牽伸支架的可調空間，同時為了減少牽伸矯形時間及預防後期的畸形複發，可以選擇有限截骨三關節融合術，部分矯正足的內翻、內收畸形，至能順利(li)安裝牽伸支架即可，要最大限度保留足的外形與長度，所殘留的畸形可以通過牽伸逐漸矯正。如果患者存在明顯(xian)的肌力不平(ping)衡，肌腱轉位是必要的，可以為後期的足踩(cai)活動提供(gong)動力，在一定程度上預防馬蹄內翻畸形的複發。
3.4器械(xie)矯治特點
該類馬蹄內翻足畸形與其他類型的畸形狀態大體相似(shi)，因此牽伸器械的設計安裝基本相同，但是在固定針的數量與直徑上應適當增加，以增加牽伸器械的穩(wen)定性，嚴重攣縮的軟組織必然增加牽伸支架所要承受的張力。牽伸時要注意踝關節的間隙，必須給以適當過度牽開，以保證關節麵不再受壓及提供後期的關節活動度。在牽伸矯形開始後，應拔(ba)除截骨後固定距下或三關節的克氏針，使截骨麵得到加壓(ya)促(cu)進骨愈合，也有利於畸形的矯正。對於前足內收及內翻嚴重的患者，術中可在距骨外側穿1根4.5 mm克氏針或螺紋針，與小腿遠(yuan)端鋼環相連作為矯正前足內收及內翻時的支點，當內收及內翻畸形大部分矯正，準備矯正馬蹄畸形時拔除。
利用外固定器牽伸矯正馬蹄內翻足畸形時，應該遵(zun)循Ponseti的手法矯正順序，首先牽伸足內側的螺杆，矯正前足的內收及旋轉畸形，至大部分矯正;接著牽伸踝關節內側的螺杆，矯正足的內翻畸形，並同步牽開踝關節間隙；最後牽伸踝關節前方的螺杆，矯正足的馬蹄蹠屈畸形，並獲得足部畸形的完全矯正;位於足外側及踝關節後方的螺杆作(zuo)為支撐(cheng)杆，在牽伸矯正過程中適時收縮螺母保持一定的張力。保持足的內翻及馬蹄畸形過度矯正10一15度時，停(ting)止牽伸固定各螺母，此時足呈輕度的外翻、外旋及背伸位(矯正位)。維持足的矯正位，在踝關節的內外側牽伸螺杆上安裝彈簧，擰(ning)緊各螺栓(shuan)繼續外固定4一6周，其(qi)間鼓(gu)勵(li)患者大膽足部負重行走，活動踝關節。然後拆除外固定支架，根據軟組織的情況，如果已(yi)經軟化無明顯腫脹，可直接佩戴(dai)中立位支具(ju);如果軟組織仍較僵硬，應繼續(xu)石(shi)膏固定足部矯正位4周，再佩戴中立(li)位支具。半年內應堅持佩戴支具行走，並積(ji)極活動踝關節;半年後日(ri)間去(qu)除支具行走(zou)，夜間仍應佩戴支具1-2年。
總之，嚴重的外傷後馬蹄內翻足畸形，由於大量的瘢(ban)痕(hen)組織及肌肉、韌帶、關節囊的嚴重攣縮，皮膚的缺損及潰瘍，血循環的障礙，傳統的軟組織鬆解及截骨手術具有很高的手術風險且療效多不可靠。應用app花间视频下载牽伸技術矯治馬蹄足畸形，已經得到越來越廣(guang)泛的認可，它(ta)是一種微創(chuang)手術，不需要進行大的手術切口，僅僅是選擇下肢的安全區域(yu)經皮穿針，在足踝部安裝特別組裝的外固定牽伸器。牽伸過程可以由醫生甚(shen)至可以由患者本人實(shi)時操控，根據情況隨時調整牽伸的速度及牽伸器與肢體的相適程度，其風險可以被有效地控製更加適合矯治嚴重外傷後馬蹄內翻足畸形。結合跟距及三關節有限的截骨融合，能夠便於外固定器的安裝，更好地預防畸形複發、減少牽伸的時間，更好地發揮app花间视频下载技術的優勢。
