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組織牽伸與有限截骨矯治成年人下肢外傷後嚴重馬蹄內翻足畸形

陳建文，秦灑河，焦紹鋒，鄭學建，吳鴻飛，王振軍，

摘要:目的探討組織牽伸結合有限截骨矯治成年人下肢外傷後嚴重馬蹄內翻足畸形的臨床問題。方法 2004年6月至2009年2月共治療17例成人足外傷後嚴重的馬蹄內翻足畸形。Dimeglio分型:III型，嚴重畸形13足;IV型，畸形非常嚴重4足。牽伸矯形器由脛骨外固定器和特殊形狀的足部外固定器構成，在畸形狀態能適應牽伸器順利安裝情況下，僅選擇距下關節融合。如果畸形超出牽伸支架的可調空間，選擇有限截骨三關節融合術，部分矯正足的內翻、內收畸形，至能順利安裝牽伸支架，殘留的畸形通過牽伸逐漸矯正。結果治療結束時所有病例的馬蹄內翻足畸形均得到完全矯正。14例隨訪半年至3年，平均11個月;5足輕度複發，馬蹄畸形均未大於20°，仍能蹠行;踝關節活動度部分有一定改善。根據國際馬蹄足畸形研究學組(ICFSG)的評分係統:優3足，良9足，可2足，差0足。結論組織牽伸結合有限截骨矯治成年人下肢外傷後嚴重馬蹄內翻足畸形，便於外固定器的安裝，更好地預防畸形複發、減少牽伸的時間，發揮app花间视频下载技術的優勢。

關鍵詞:馬蹄內翻足畸形;有限截骨;組織牽伸;外固定

外傷後馬蹄內翻足畸形是下肢創傷的一種並發症，輕度、軟組織柔軟的馬蹄內翻足畸形通過肌鍵鬆解及移位或(和)截骨手術，即可獲得滿意的療效。而當畸形較重、發病時間很長、軟組織嚴重攣縮及足躁部組織情況很差時，傳統的治療方法創傷很大、風險很高，療效往往較差，需要犧牲足的長度及多個關節，可能導致嚴重的並發症，術後也容易複發。利用app花间视频下载組織牽伸技術可以使馬蹄內翻足畸形得到最大限度的矯正，大大降低手術風險。但是，當矯正足的嚴重馬蹄內翻畸形時，外固定構架往往需要多次調整，矯形治療時間很長，極大地考驗患者、家屬及醫生的耐心與信心，外固定穿針的並發症常見，後期的複發也難以避免。2004年6月至2009年2月，我們根據不同的外傷後馬蹄內翻足畸形的特點，充分利用app花间视频下载組織牽伸技術的優勢結合有限的截骨，治療17例成年人外傷後嚴重的馬蹄內翻足畸形，療效滿意。

1資料和方法

1.1一般資料

本組17例外傷後嚴重的馬蹄內翻足畸形患者，男11例，女6例;年齡19~49歲;左足10例，右足7例，共17足;外傷及發病時間:7個月至24年，平均7年8個月。外傷情況:大血管損傷2例，小腿嚴重損傷11例，下肢多發損傷2例，肢體延長1例，腓總神經損傷1例，坐骨神經損傷1例。既往累計手術次數最多的5次;行馬蹄足矯正手術的8例，最多做過2次，均為軟組織手術;2例進行過app花间视频下载技術矯正，均1年後複發。

1.2畸形表現

17足均表現為踝關節的嚴重馬蹄(>40°),整個足過度內翻，前足內收及旋轉;發病時間較長者多出現踝關節的退變，2例表現為骨性關節炎。根據Dimeglio分類：III型，嚴重畸形13例;IV型，非常嚴重畸形4例。4例有神經損傷者足部相應區域感覺減退，2例出現足外側的胼胝及潰瘍並神經過敏。7例踝關節活動度幾乎丟失(<10°),7例10°~20°, 3例20°~40°。

1.3手術資料

1.3. 1手術操作本組病例均選擇有限的截骨手術，進行有限的術中矯正。根據畸形情況組合不同的軟組織手術，如:脛後肌外置、跟腱延長、脛後肌腱延長、拇長屈及趾長屈肌腱延長、蹠內側皮下鬆解等。然後再安裝自行改進的app花间视频下载牽伸矯形器，術後緩慢牽伸矯正殘留的大部分畸形。

踝關節有一定的活動度，存在明顯的肌力不平衡時，行肌腱轉位、跟腱延長。本組1例，為腓總神經損傷患者，同期行脛後肌外置、距下關節切骨、安裝app花间视频下载牽伸矯形器。

踝關節有一定的活動度，足部各關節僵硬較輕時，可行跟腱皮下鬆解、蹠內側皮下鬆解、脛後肌延長。合並爪形趾時，行拇長屈及趾長屈肌鍵延長。

踝關節活動度基本丟失及足部各關節明顯僵硬時，僅行跟腱皮下鬆解，其他軟組織手術均無太大意義。

截骨原則:盡量選擇距下關節切骨;畸形非常嚴重，無法安裝外固定牽伸器，進行有限的三關節切骨，最大限度保留足的長度，部分矯正內翻及內收畸形至能順利安裝外固定牽伸器為止，殘留的大部分畸形通過術後牽伸矯正，本組僅有2例行三關節截骨融合;如果合並明顯的跟骨內翻，在距下關節後方截斷跟骨，可即時矯正或術後牽伸矯正，本組1例行即時矯正。

1.3.2牽伸器械安裝根據app花间视频下载矯正馬蹄足畸形的基本構型，結合中國人特點及馬蹄內翻足畸形的特殊表現，我院設計組裝了相對標準化、適合我國國情的矯正馬蹄內翻足畸形的牽伸矯形器(圖1)。術前根據患者小腿直徑及足部的大小、畸形的形態預先組裝，術中僅做少許變動，如此可以節省手術操作時間。

圖1外固定牽伸矯形器構型 A.我院設計組裝的馬蹄內翻足畸形牽伸矯形器;B馬蹄內翻足畸形，外固定牽伸矯正示意圖

整體框架主要由兩個平行圓形環、中間由4根螺紋杆串聯組成的脛骨外固定器和特殊形狀的足部外固定器構成。足部的固定器包括:後部跟骨半環、前部蹠骨半環，兩者呈垂直交叉狀;中間內外側連接帶鉸鏈或不帶鉸鏈的牽伸螺杆，各連接間裝配有連接配件;脛骨及足部固定器中間(踝關節內外側)由兩個鉸鏈螺杆串聯，後方和前方各裝配1~2根帶彈簧的牽伸螺杆。

脛骨圓形環的直徑大小應與小腿之間保持至少3~4cm，即兩橫指的距離，套入小腿中下段，盡量使小腿位於環形的中心並與鋼環垂直。垂直脛骨或連同腓骨，分別緊貼上下鋼環，貫穿1-2根2. 5mm的全針，用螺母固定鋼針於鋼環的圓孔上，結合3. 5-4. 0 mm半針或螺紋針固定鋼環，保持小腿固定架的穩定與強度。足部構架應與足的畸形平麵相對，使內側鉸鏈中心盡力與足部內側的成角旋轉中心(the center of rotation of angulation, CORA)保持一致，外側鉸鏈中心盡力對準蹠骨頭。位於踝關節內外側的鉸鏈，中心盡量對準踝關節的旋轉軸，其位於距骨體的前下部。足部構架調整好後，首先在足跟上橫穿1-2根1. 5~2. 0 mm克氏針或橄欖針，與跟骨半環連接固定，然後順跟骨縱軸方向進人2枚2. 5~3. 0 mm的半針加強固定;前足應用1枚1.5 ~2.0 mm克氏針或橄欖針，至少貫穿1-5蹠骨中的2-3根，和(或)在第一與第五蹠骨上輔以2. 0~3. 0 mm的半針加強固定;足的內翻及內收畸形較重時，在距骨外側穿1枚3. 5 mm的半針，連於脛骨外固定器的遠端環，待內翻及內收畸形大部分矯正，需用矯正躁關節馬蹄畸形時拔除。在踝關節前方和後方分別安裝1-2根牽伸螺杆，可在牽伸螺母與牽伸架上固定螺栓之間加裝彈簧。安裝結束後保持牽伸杆一定的張力，使得牽伸器成為一受力整體。

1.3.3牽伸矯正程序術後3~5d，待局部腫脹及疼痛減輕後，先期牽伸足內側及踝關節內側的螺杆，矯正前足內收、旋轉及中足、後足的內翻畸形，待足的內翻、內收畸形大部分矯正後，再牽伸踝關節前方螺杆矯正馬蹄蹠屈畸形。牽伸速度依據局部的軟組織情況及患者的耐受程度，以軟組織水平不大於1 mm/d，每天4一6次進行。牽伸過程中應定期進行透視及拍攝標準的足踝正側位X射線片，了解踝關節間隙及觀察牽伸器鉸鏈與關節旋轉中心的位置，保持踝關節有足夠的關節間隙，以防關節軟骨的擠壓。並注意保持牽伸器上的矯形鉸鏈與畸形的CORA相對應。獲得馬蹄內翻足畸形完全矯正，踝關節過伸5°~10°，足呈輕度外翻後，停止牽伸。然後，維持矯正位，保留支架4一6周。撤除支架後，可再應用管型石膏固定4一6周，或待腫脹消退後配戴踝足支具(ankle一foot orthosis,AFO)，應用恰當的支具維持矯正1一2年。整個治療期間堅持足部負重行走鍛煉。

2結果

治療結束時所有病例的馬蹄內翻足畸形均得到完全矯正，可以用足底行走負重，無明顯的並發症。14例得到半年以上的隨訪，隨訪時間最長3年。5例輕度複發，馬蹄畸形均未大於20°，患者仍能蹠行無明顯不適，對結果感到滿意，未予特殊處理。踝關節活動度與術前相比無明顯差異，部分有輕度的改善，無踝關節僵直。足部的僵硬度多大於術前，早期行走時足部腫脹、不適感覺，3個月後逐漸減輕，均較術前感覺良好。根據國際馬蹄足畸形研究學組(ICFSG)的評分係統，總分為60分，主要包括3個方麵:形態特征(12分)，功能狀況(36分)，X線表現(12分)。0分為正常，0~5分為優，6~15分為良，16 ~30分為可，大於30分為差。半隨訪年以上14例患者的最終結果:優3例，良9例，可2例，差0例。典型病例見圖2、圖3。

圖2典型病例，男，27歲 A.左下肢外傷導致左足嚴重馬蹄內翻畸形;B.術前X表現及CT三維重建各骨關係紊亂;C.行距下關節切骨，安裝app花间视频下载外固定牽伸矯形器;D.過度矯正至背伸及外翻10°~15°; E.拆除牽伸矯形器，畸形完全矯正，踝關節間隙及功能良好;F. CT三維成像顯示各骨關係正常、排列良好;G矯治後的外觀，畸形完全矯正

圖3典型病例，女，32歲 A.肢體延長並發嚴重馬蹄內翻足畸形，既往曾行外固定牽伸治療複發。踝關節及距下關節均發生退行性變，踝關節間隙變窄;B.行跟距關節切骨融合，並安裝牽伸矯形器;C.逐漸牽伸馬蹄內翻足畸形矯正，踝關節間隙良好。後期在牽伸螺杆上安裝彈簧，既保持畸形的矯正，又可鍛煉躁關節功能;D.足的馬蹄內翻畸形完全矯正，距下關節融合，保留了足的外形;踝關節功能得到一定程度的恢複，關節退變情況好轉

3討論

3. 1形成因素

下肢外傷引起馬蹄內翻足畸形，多是由於小腿的肌肉遭受嚴重的損傷所致，肌肉的挫滅傷及肌肉斷裂，必然進行瘢痕修複並出現攣縮，或者外傷後未對鄰近的關節及肌肉行必要的固定，逐漸出現肌肉的攣縮;由於小腿各肌群固有的不平衡性，小腿三頭肌及內側肌群攣縮往往較重，從而導致足的馬蹄內翻畸形。另一個很重要的因素是小腿及足部的缺血性肌攣縮，下肢大血管的損傷、小腿的肌筋膜室綜合征，引起肌肉、韌帶及關節囊的缺血變性，攣縮後引起更加嚴重的馬蹄內翻足畸形，可能同時合並爪形趾畸形。皮膚及神經的損傷、足部的外傷也會加重馬蹄內翻畸形，多數情況下這些因素往往同時存在，最終導致嚴重的馬蹄內翻足畸形。單純的神經損傷，早期表現為足下垂，關節被動活動功能良好，通過肌腱移位，即能取得良好的效果;如果延誤治療特別是處於兒童發育期時，多年後就會導致僵硬性的馬蹄內翻足畸形，本組2例均屬於這種情況。

3. 2畸形特點

下肢外傷導致的馬蹄內翻足畸形，致病因素明確，發病時間多數較短，尤其是在成年時期受傷的，各骨及關節的發育是正常的。因此，足的內收、旋轉及高弓畸形往往較先天性的成人馬蹄內翻足輕，未受傷的足部各骨骼的形狀正常。但負重時間較長後，易發生骨性關節炎。將馬蹄內翻畸形完全矯正後，後期療效多優於先天性的成人馬蹄內翻足，骨性關節炎症狀也會相應好轉。缺血性肌攣縮導致的馬蹄內翻足畸形時，各關節嚴重僵硬、關節間隙嚴重變窄、關節活動度丟失，並出現爪形趾。由於小腿及足部的外傷，許多病例足踝部存在嚴重的貼骨瘢痕及潰瘍，局部血液循環也較差，合並神經損傷時，有皮膚感覺遲鈍或感覺過敏。一些病例合並膝關節的屈曲攣縮及功能障礙，肢體內有許多內固定物，骨外露、骨不愈合及畸形愈合。許多患者已經接受過多次手術，個別病例存在其他部位及器官的損傷。

3.3臨床體會

在一些下肢遭受外傷時，如果早期考慮到發生馬蹄足畸形的可能性，給予一定的預防措施，可以減輕及避免馬蹄足畸形的發生。輕度及比較柔軟的馬蹄足畸形，通過軟組織鬆解即能取得滿意的療效。對於重度馬蹄內翻足畸形，傳統的手術方式很難取得滿意的療效，加上局部皮膚及血液循環情況往往較差，給手術帶來了極大的風險。本組4例患者曾在外院做過軟組織鬆解手術，2例沒有任何療效，2例效果很差。早期我們在處理該類患者時，也曾試圖通過軟組織鬆解獲得部分矯正，但在手術中發現多數病例基本沒有任何效果。特別是對於缺血性肌攣縮的患者，足踝部所有軟組織均嚴重攣縮，跟腱及關節囊也同樣如此，任何的鬆解、包括跟腱延長均無意義，反倒是又增加了新的創傷及攣縮因素。因此，對於此類患者我們不主張行大範圍的鬆解，對於有部分彈性的軟組織可以皮下微創鬆解，對於攣縮的跟腱主張皮下切開。如此可能沒有畸形即時矯正的意義，但可以減小在組織牽拉延伸過程中外固定牽伸器所承受的張力，降低牽伸器變形的可能，減少牽伸時間，減輕患者的疼痛。

在畸形狀態能適應牽伸支架順利安裝情況下，僅選擇距下關節融合，既能最大程度上預防足內翻的複發，又可最大限度保留足踝部的關節。如果畸形嚴重超出了牽伸支架的可調空間，同時為了減少牽伸矯形時間及預防後期的畸形複發，可以選擇有限截骨三關節融合術，部分矯正足的內翻、內收畸形，至能順利安裝牽伸支架即可，要最大限度保留足的外形與長度，所殘留的畸形可以通過牽伸逐漸矯正。如果患者存在明顯的肌力不平衡，肌腱轉位是必要的，可以為後期的足踩活動提供動力，在一定程度上預防馬蹄內翻畸形的複發。

3.4器械矯治特點

該類馬蹄內翻足畸形與其他類型的畸形狀態大體相似，因此牽伸器械的設計安裝基本相同，但是在固定針的數量與直徑上應適當增加，以增加牽伸器械的穩定性，嚴重攣縮的軟組織必然增加牽伸支架所要承受的張力。牽伸時要注意踝關節的間隙，必須給以適當過度牽開，以保證關節麵不再受壓及提供後期的關節活動度。在牽伸矯形開始後，應拔除截骨後固定距下或三關節的克氏針，使截骨麵得到加壓促進骨愈合，也有利於畸形的矯正。對於前足內收及內翻嚴重的患者，術中可在距骨外側穿1根4.5 mm克氏針或螺紋針，與小腿遠端鋼環相連作為矯正前足內收及內翻時的支點，當內收及內翻畸形大部分矯正，準備矯正馬蹄畸形時拔除。

利用外固定器牽伸矯正馬蹄內翻足畸形時，應該遵循Ponseti的手法矯正順序，首先牽伸足內側的螺杆，矯正前足的內收及旋轉畸形，至大部分矯正;接著牽伸踝關節內側的螺杆，矯正足的內翻畸形，並同步牽開踝關節間隙；最後牽伸踝關節前方的螺杆，矯正足的馬蹄蹠屈畸形，並獲得足部畸形的完全矯正;位於足外側及踝關節後方的螺杆作為支撐杆，在牽伸矯正過程中適時收縮螺母保持一定的張力。保持足的內翻及馬蹄畸形過度矯正10一15度時，停止牽伸固定各螺母，此時足呈輕度的外翻、外旋及背伸位(矯正位)。維持足的矯正位，在踝關節的內外側牽伸螺杆上安裝彈簧，擰緊各螺栓繼續外固定4一6周，其間鼓勵患者大膽足部負重行走，活動踝關節。然後拆除外固定支架，根據軟組織的情況，如果已經軟化無明顯腫脹，可直接佩戴中立位支具;如果軟組織仍較僵硬，應繼續石膏固定足部矯正位4周，再佩戴中立位支具。半年內應堅持佩戴支具行走，並積極活動踝關節;半年後日間去除支具行走，夜間仍應佩戴支具1-2年。

總之，嚴重的外傷後馬蹄內翻足畸形，由於大量的瘢痕組織及肌肉、韌帶、關節囊的嚴重攣縮，皮膚的缺損及潰瘍，血循環的障礙，傳統的軟組織鬆解及截骨手術具有很高的手術風險且療效多不可靠。應用app花间视频下载牽伸技術矯治馬蹄足畸形，已經得到越來越廣泛的認可，它是一種微創手術，不需要進行大的手術切口，僅僅是選擇下肢的安全區域經皮穿針，在足踝部安裝特別組裝的外固定牽伸器。牽伸過程可以由醫生甚至可以由患者本人實時操控，根據情況隨時調整牽伸的速度及牽伸器與肢體的相適程度，其風險可以被有效地控製更加適合矯治嚴重外傷後馬蹄內翻足畸形。結合跟距及三關節有限的截骨融合，能夠便於外固定器的安裝，更好地預防畸形複發、減少牽伸的時間，更好地發揮app花间视频下载技術的優勢。

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