成年人小腿(tui)外旋畸形的外科治(zhi)療
秦花间视频app下载 孫(sun) 磊 李(li)豐(feng)才 鄭學(xue)建(jian)
摘(zhai) 要 目的:探討成(cheng)年(nian)人小腿外旋畸形的成因、手(shou)術方法和治療效(xiao)果(guo)。方(fang)法(fa):回顧性(xing)分析(xi)138例(li)144條腿,平(ping)均年齡29.3歲。小兒(er)麻(ma)痹後遺(yi)症(zheng)116例(li),其它(ta)原(yuan)因(yin)22例(li),其(qi)中130例(li)合並髖、膝關節(jie)和(he)踝足關節的多種(zhong)畸形209個(ge)。術前(qian)小腿外旋平均43°,手術(shu)先截斷(duan)腓骨,在脛骨結節下杵臼形截骨,遠端(duan)內(nei)旋(xuan)至(zhi)中立(li)位,測量(liang)棘(ji)、髕(bin)、踝力線正常(chang),合並膝(xi)內翻(fan)、輕(qing)度屈膝和膝反屈(qu)畸(ji)形者(zhe)同(tong)時矯正(zheng),截(jie)骨端以(yi)外固定器或(huo)鋼針(zhen)交(jiao)叉加(jia)石(shi)膏外固(gu)定。結果:術後隨訪平均(jun)14個月(yue),128例小腿外旋畸形完全矯正,10例部分矯正。結(jie)論(lun):小(xiao)腿外旋是(shi)漸(jian)進(jin)發(fa)生的常見畸形,脛骨(gu)結節下內旋截骨是簡(jian)單(dan)有效的手術方法,合並(bing)髖(kuan)、膝、踝(huai)關節畸形者盡(jin)可能同期(qi)手術矯正,恢(hui)複下肢(zhi)的持重力線。
關鍵詞 成年人(ren); 小腿外旋; 外科治療
因髂(qia)脛(jing)束(shu)攣(luan)縮,膝關節內外旋轉肌(ji)力失(shi)衡(heng)及下肢不正常的負重(zhong)應(ying)力等(deng)因素,皆(jie)可發生小腿外旋畸形。下肢伸(shen)直(zhi)位(wei)小腿外旋畸形> 30°以上,冠狀(zhuang)麵下肢負重力線落(luo)在足(zu)縱軸的內側,負重時足尖(jian)朝外,跨(kua)步時(shi)小腿外旋位膝關節失穩,並繼(ji)發或加重髖、膝、足關節畸形。有關小腿外旋畸形的外科治療,文獻論述(shu)很少(shao)。作(zuo)者1986～ 1997年共手術治療成年人小腿外旋畸形184例,其中術後(hou)獲得半(ban)年以上隨(sui)訪者138例,報告如(ru)下:
1 臨(lin)床(chuang)資料
1.1 一(yi)般資料(liao)
138例,男78例,女(nv)60例;年齡最小18歲(sui),最(zui)大44歲(sui),平均29.3歲(sui)。左下肢58例,右下肢74例,雙下肢6例,共(gong)計144條腿。小兒麻痹後遺症所致者116例,多種原因所致馬(ma)蹄內翻足後繼發小腿外旋18例,其它原因所致者4例。本組8例是單純小腿外旋畸形,其餘130例皆合並不(bu)同的髖、膝關節屈曲、膝外翻、膝反屈或踝足的多種畸形。其中合並膝關節屈曲或(和)外翻畸形者91例,占65.9%。術前小腿外旋最少28°,最多(duo)90°,平均43°。
1.2 手術方法
消(xiao)毒鋪(pu)單時應將(jiang)髂前上棘顯露(lu),以便(bian)術中測量。先鬆(song)解攣縮的髂脛束,延(yan)長股二(er)頭肌腱(jian),解(jie)除引(yin)起小腿外旋的軟(ruan)組織(zhi)因素(su)。在腓骨頭下5～ 6cm切口(kou),在腓骨長(zhang)肌下緣顯露並切(qie)斷腓(fei)骨。脛骨結節下前內側切口(kou),剝(bo)離(li)骨膜(mo)後先在截骨線上做標記,再(zai)用(yong)電鑽(zuan)打一橫(heng)排(pai)骨洞(dong),用骨刀做(zuo)弧頂(ding)向(xiang)上的杵臼(jiu)截骨(若脛骨後方殘留(liu)骨皮質(zhi)可折斷),助(zhu)手牽(qian)引遠端並朝內旋轉至中立位(見圖(tu)1),測量髂前上(shang)棘、髕骨中點及(ji)第一、二足趾間三(san)點在(zai)一條(tiao)線上,斷端用骨圓(yuan)針交叉固定，上長腿石膏固定8～ 10周。術後5～ 6d可扶拐(guai)下地不負重三點式鍛(duan)煉行(xing)走,2個星(xing)期患(huan)肢即可負重。若(ruo)截骨端以骨外固定器加壓(ya)固定亦(yi)可不需石膏外固定(見圖(tu)2)。本組(zu)有9例合並足的輕度內翻應用踝上內旋、外翻截骨術,一期矯正足內翻和小腿外旋畸形。
2 結 果
隨訪(fang)時間最短(duan)6個月,最長6年4個月,平均14個月。138例切口皆一期愈合,截骨端皆在90d之內愈合,其中43例外固定器固定者截骨端平均骨愈合時間為(wei)73d。128例小腿外旋畸形完全矯正(見圖3),10例尚(shang)殘留25°～ 30°小腿外旋。130例合並下肢其它畸形者,皆同期或先後行手術矯正。故(gu)患者步(bu)態(tai)的改(gai)善(shan)不作為本組治療效果的評(ping)定標準(zhun)。手術並發症:9例術後發生腓總(zong)神經(jing)麻痹,8例完全恢複,1例部分恢複(fu),19例並發20°～ 50°的屈膝障礙(ai),其中14例是小腿旋轉截骨的同期施行股骨髁上截骨,術後石膏外固定過長所致(zhi)。
3 討(tao) 論
3.1 小腿外旋畸形的成因
小腿外旋是漸進發生的動力性畸形,分析其發生原因有原發性和繼發性兩種,原發性是髂脛束攣縮(suo)或股(gu)二頭(tou)肌肌力明(ming)顯(xian)大於內側繩(sheng)肌肌力所致,本組102例,其臨床表現(xian)特(te)點是多伴有股四頭肌癱瘓和膝關節屈曲(qu)外翻畸形,小腿外旋畸形重,有的患者甚至達(da)到(dao)90°。繼發性小腿外旋畸形主(zhu)要是繼發於(yu)後天性馬蹄內翻足或馬蹄外翻足,步行時不正常的負(fu)重應力逐漸使(shi)關節的運動軸發生改變。足在內翻位行走時距骨在跟(gen)骨上方發生外旋,引起(qi)小腿下端明顯外旋(見(jian)圖4),這是馬蹄內翻足形成小腿外旋的主要原因。若一側下肢用足的前外側(第4、5蹠骨頭)負重行走,患者因馬蹄位負重而增長下肢,行走時為適應雙下肢平衡和下肢力線的需要,迫使髖內收(shou)、膝關節屈曲、外翻、小腿外旋步態(見(jian)圖5),久之(zhi)小腿外旋畸形成為固定性。馬蹄外翻足負重力線(xian)落在足的內緣(yuan),外翻位負重行走的應力促使小腿發生固定性外旋畸形。本組有6例小腿外旋畸形既無髂脛束攣縮和膝關節內外旋轉肌力的失衡,又(you)無足的內外翻畸形,其中4例是輕度(du)小兒麻痹後遺症,2例是隱性脊柱裂(lie),畸形發生的機理尚需(xu)研究。
3.2 小腿外旋畸形矯正與(yu)下肢其它畸形矯正的關係。
小腿外旋畸形絕(jue)大部(bu)分合並其它部位軟組織或骨關節畸形,如本(ben)組138例中其中130例病(bing)人有下肢209個不同部位和不同類(lei)別的畸形,平均每(mei)例病(bing)人1.6個,這(zhe)些(xie)畸形有些是小腿外旋畸形發生的原因或結果,其手術矯治的順序如何統籌安排值(zhi)得探討。根據(ju)作者的經驗,在製定手術方案時以一側(ce)下肢為一個手術單元(yuan)去設(she)計,若條件允許,一期手術即(ji)能(neng)矯正髖、膝、踝關節的多個畸形,恢複下肢的負重力線。如:(1)因髂脛束攣縮所致的小腿外旋畸形多合並髖關節的屈曲外展(zhan)、外旋和膝關節屈曲外翻。若屈膝畸形<30°行屈髖鬆解,髂脛束切斷,脛骨內旋截骨,股骨下端前弓畸形者加作股骨髁(ke)上截骨,一期手術即可全部矯正髖、膝關節的畸形,若屈膝畸形> 30°,第一期手術使髖關節伸直到0°位,膝關節鬆解後施行外固定架(jia)牽伸,在矯正屈膝畸形的同時,小腿外旋畸形亦獲得(de)部分(fen)矯正(見圖6)。殘(can)留的小腿外旋畸形二期手術再做脛骨結節下旋轉截骨,使截骨端適(shi)度後傾,矯正小腿外旋畸形的同時兼能矯正殘餘屈膝畸形。(2)馬蹄(ti)內翻或外翻足合並小腿外旋畸形,術中先(xian)通過(guo)足的軟組織和三關節骨性手術矯正足的畸形於中立位,再做脛骨截骨術矯正小腿外旋畸形(見圖3),因足的畸形矯正後容易把(ba)握外旋畸形矯正的角度,便於術中測(ce)量下肢的負重力線。小腿外旋畸形合並膝外翻畸形,髂脛束鬆解後先做股骨髁上截骨術,膝外翻畸形矯正後會發現小腿外旋畸形也(ye)會部分改善,然後再做脛骨截骨矯正小腿外旋畸形。(4)合並膝反(fan)屈畸形者行脛骨結節下截骨,先矯正小腿外旋,然後用撐開器逐漸撐(cheng)開前側截骨間隙,即能矯正30°以內的膝反屈畸形,截骨端以骨外固定器(qi)固定。(5)合並膝內翻畸形者脛骨內旋截骨的同時將截骨端外翻,一期矯正小腿外旋與膝內翻畸形。(6)需做小腿延長術者,截骨後先矯正小腿外旋畸形,再穿針安裝延長架,旋轉後的脛骨截骨端骨膜不能閉(bi)合,術後10d截骨端形成部分纖維(wei)骨痂後再開始逐(zhu)漸延長,能縮短延長端骨愈合時間。
3.3 截骨部位的選擇(ze)
小腿外旋主要是脛骨平台通過膝關節力學軸(zhou)的中心(xin)旋轉,關節內的半月板及關節韌帶亦發生不同程(cheng)度的病理(li)改變(bian),嚴重者脛骨平台主要與股骨外髁關節麵接(jie)觸,腓骨頭旋轉至窩下,髕韌(ren)帶止(zhi)點(dian)發生外偏。脛骨粗隆(long)下旋轉截骨,以上的病理改變並不能恢複。有人提(ti)出在脛骨平台下做旋轉截骨,外旋的髕韌帶止點能內移,此(ci)處(chu)骨質疏(shu)鬆,骨愈合快(kuai),亦能矯正膝關節的屈曲、反屈、內翻等畸形。但作者體會脛骨平台(tai)下截骨切口長,顯露操作較(jiao)複雜,有誤傷後血(xue)管之慮,且靠近(jin)關節麵(mian)截骨後不便內固定,石膏外固定後屈膝障礙的發生率高。Asirvatham指出此種術式並發症率(lv)太(tai)高,應放(fang)棄使用。脛骨粗(cu)隆下截骨,切口小截骨容(rong)易,一般(ban)不會發生副損傷(shang),兼(jian)能矯正膝關節的屈曲、反屈、內翻和輕度外翻畸形。應用夏和桃研製的組合式(shi)外固定器固定截骨端,能達到恰如其分的矯正,且術後不上石膏,截骨角(jiao)度可以調(diao)整(zheng),斷端可以加壓,既(ji)不影(ying)響膝關節活(huo)動也縮短了(le)骨愈合時間。Asirvatham報道(dao)脛骨上段(duan)O'Donoghue截骨術矯正小腿外旋畸形的療效良好(hao),El-Said對(dui)O'Donoghue截骨術進行改良(liang),在脛骨上段“Z”形截骨矯正小腿三維畸形。作者認(ren)為改良的O'Donoghue截骨術手術創(chuang)傷大,不截斷腓骨僅能矯正輕度的外旋畸形,也難以矯正合並畸形。Krengel報道踝上旋轉截骨,矯正小腿外旋較脛骨上端截骨操(cao)作容易無並發症，作者也有這個體(ti)會,但(dan)兒麻後遺症小腿外旋畸形多合並屈膝、外翻、反屈等膝關節畸形,選擇脛骨結節下截骨兼能矯正合並畸形,且不影響通過踝關節肌腱的走(zou)行方向。腓骨截骨部位的選擇,外旋畸形< 40°和不伴(ban)有屈膝畸形者,在腓骨頭下5～ 6cm處截骨,否則(ze)應在腓骨頸下截骨並咬除(chu)0.5～ 1.0cm腓骨,以減少腓總神(shen)經的張(zhang)力,如此脛骨旋轉截骨時避(bi)免了腓總神經牽拉性麻痹(bi)。本組9例腓總神經麻痹者,其中7例小腿外旋畸形> 50°,且是初(chu)期缺(que)乏經驗時手術的病人。後期對> 50°的外旋畸形截骨後上外固定器固定,> 70°者術中矯正40°,術後14d調整組合式外固定器,矯正殘餘(yu)畸形避免了腓總神經麻痹的發生。
3.4 小腿外旋畸形的測量
正常的下肢力線在前麵正位相中髂前上棘、髕骨中點及第(di)一、二趾間三點在一條直線上,小腿外旋畸形棘髕線落在足縱(zong)軸的內側,測量足縱軸和棘髕線的交角,即為小腿外旋的度數。但小腿外旋畸形多合並下肢其它部位的畸形,給正確(que)測量增加困難,因而在手術中其它伴隨畸形矯正後再做一次測量為宜(yi)。X線檢查可觀(guan)察膝關節的一些病理改變,小腿外旋>50°,側位X線片腓骨在膝關節後方;正位脛骨與腓骨重迭,但不能正確測定小腿外旋畸形的度數。成人小腿下端對上端來說(shuo)有些生理性外旋,Le Damany指(zhi)出小兒初生後1個月時,旋轉度近於0°,5～6歲後直到成人,外旋可達22°～ 25°,平均23°。Aberle測量結果是成人踝部外旋23°,足長軸和踝橫軸在內側成角82°,髕骨正位時足從(cong)矢狀麵向外成角15°。因此矯正小腿外旋畸形時應保留15°左(zuo)右(you)生理性外旋角,不能矯枉(wang)過正,形成內旋步態。正常膝關節在屈曲90°位有30°左右的外旋運動,伸直位此運動消失,< 25°的小腿外旋畸形,對步態無(wu)明顯影響(xiang),一般不需矯正。
