北京花间视频app下载-矯形外科專家
北京花间视频app下载中醫醫院北京市醫保定點單位
在線客服
客服熱線
010-81597110
客服組：
矯形外科
QQ：
院辦公室:010-89510606轉8222
(010)89510606
地址：北京市通州區玉帶河大街151號
谘詢熱線：
秦花间视频app下载矯形醫學研究院
聯係郵箱：
微信公眾號
矯形業務電話:010-81597110
張醫生:134 8871 8920
醫療案例
成年人小腿外旋畸形的外科治療
分類：
矯形知識
2019/12/23 08:40
成年人小腿外旋畸形的外科治療
秦花间视频app下载 孫 磊 李豐才 鄭學建
摘 要 目的:探討成年人小腿外旋畸形的成因、手術方法和治療效果。方法:回顧性分析138例144條腿,平均年齡29.3歲。小兒麻痹後遺症116例,其它原因22例,其中130例合並髖、膝關節和踝足關節的多種畸形209個。術前小腿外旋平均43°,手術先截斷腓骨,在脛骨結節下杵臼形截骨,遠端內旋至中立位,測量棘、髕、踝力線正常,合並膝內翻、輕度屈膝和膝反屈畸形者同時矯正,截骨端以外固定器或鋼針交叉加石膏外固定。結果:術後隨訪平均14個月,128例小腿外旋畸形完全矯正,10例部分矯正。結論:小腿外旋是漸進發生的常見畸形,脛骨結節下內旋截骨是簡單有效的手術方法,合並髖、膝、踝關節畸形者盡可能同期手術矯正,恢複下肢的持重力線。
關鍵詞 成年人; 小腿外旋; 外科治療
因髂脛束攣縮,膝關節內外旋轉肌力失衡及下肢不正常的負重應力等因素,皆可發生小腿外旋畸形。下肢伸直位小腿外旋畸形> 30°以上,冠狀麵下肢負重力線落在足縱軸的內側,負重時足尖朝外,跨步時小腿外旋位膝關節失穩,並繼發或加重髖、膝、足關節畸形。有關小腿外旋畸形的外科治療,文獻論述很少。作者1986～ 1997年共手術治療成年人小腿外旋畸形184例,其中術後獲得半年以上隨訪者138例,報告如下:
1 臨床資料
1.1 一般資料
138例,男78例,女60例;年齡最小18歲,最大44歲,平均29.3歲。左下肢58例,右下肢74例,雙下肢6例,共計144條腿。小兒麻痹後遺症所致者116例,多種原因所致馬蹄內翻足後繼發小腿外旋18例,其它原因所致者4例。本組8例是單純小腿外旋畸形,其餘130例皆合並不同的髖、膝關節屈曲、膝外翻、膝反屈或踝足的多種畸形。其中合並膝關節屈曲或(和)外翻畸形者91例,占65.9%。術前小腿外旋最少28°,最多90°,平均43°。
1.2 手術方法
消毒鋪單時應將髂前上棘顯露,以便術中測量。先鬆解攣縮的髂脛束,延長股二頭肌腱,解除引起小腿外旋的軟組織因素。在腓骨頭下5～ 6cm切口,在腓骨長肌下緣顯露並切斷腓骨。脛骨結節下前內側切口,剝離骨膜後先在截骨線上做標記,再用電鑽打一橫排骨洞,用骨刀做弧頂向上的杵臼截骨(若脛骨後方殘留骨皮質可折斷),助手牽引遠端並朝內旋轉至中立位(見圖1),測量髂前上棘、髕骨中點及第一、二足趾間三點在一條線上,斷端用骨圓針交叉固定，上長腿石膏固定8～ 10周。術後5～ 6d可扶拐下地不負重三點式鍛煉行走,2個星期患肢即可負重。若截骨端以骨外固定器加壓固定亦可不需石膏外固定(見圖2)。本組有9例合並足的輕度內翻應用踝上內旋、外翻截骨術,一期矯正足內翻和小腿外旋畸形。
2 結 果
隨訪時間最短6個月,最長6年4個月,平均14個月。138例切口皆一期愈合,截骨端皆在90d之內愈合,其中43例外固定器固定者截骨端平均骨愈合時間為73d。128例小腿外旋畸形完全矯正(見圖3),10例尚殘留25°～ 30°小腿外旋。130例合並下肢其它畸形者,皆同期或先後行手術矯正。故患者步態的改善不作為本組治療效果的評定標準。手術並發症:9例術後發生腓總神經麻痹,8例完全恢複,1例部分恢複,19例並發20°～ 50°的屈膝障礙,其中14例是小腿旋轉截骨的同期施行股骨髁上截骨,術後石膏外固定過長所致。
3 討 論
3.1 小腿外旋畸形的成因
小腿外旋是漸進發生的動力性畸形,分析其發生原因有原發性和繼發性兩種,原發性是髂脛束攣縮或股二頭肌肌力明顯大於內側繩肌肌力所致,本組102例,其臨床表現特點是多伴有股四頭肌癱瘓和膝關節屈曲外翻畸形,小腿外旋畸形重,有的患者甚至達到90°。繼發性小腿外旋畸形主要是繼發於後天性馬蹄內翻足或馬蹄外翻足,步行時不正常的負重應力逐漸使關節的運動軸發生改變。足在內翻位行走時距骨在跟骨上方發生外旋,引起小腿下端明顯外旋(見圖4),這是馬蹄內翻足形成小腿外旋的主要原因。若一側下肢用足的前外側(第4、5蹠骨頭)負重行走,患者因馬蹄位負重而增長下肢,行走時為適應雙下肢平衡和下肢力線的需要,迫使髖內收、膝關節屈曲、外翻、小腿外旋步態(見圖5),久之小腿外旋畸形成為固定性。馬蹄外翻足負重力線落在足的內緣,外翻位負重行走的應力促使小腿發生固定性外旋畸形。本組有6例小腿外旋畸形既無髂脛束攣縮和膝關節內外旋轉肌力的失衡,又無足的內外翻畸形,其中4例是輕度小兒麻痹後遺症,2例是隱性脊柱裂,畸形發生的機理尚需研究。
3.2 小腿外旋畸形矯正與下肢其它畸形矯正的關係。
小腿外旋畸形絕大部分合並其它部位軟組織或骨關節畸形,如本組138例中其中130例病人有下肢209個不同部位和不同類別的畸形,平均每例病人1.6個,這些畸形有些是小腿外旋畸形發生的原因或結果,其手術矯治的順序如何統籌安排值得探討。根據作者的經驗,在製定手術方案時以一側下肢為一個手術單元去設計,若條件允許,一期手術即能矯正髖、膝、踝關節的多個畸形,恢複下肢的負重力線。如:(1)因髂脛束攣縮所致的小腿外旋畸形多合並髖關節的屈曲外展、外旋和膝關節屈曲外翻。若屈膝畸形<30°行屈髖鬆解,髂脛束切斷,脛骨內旋截骨,股骨下端前弓畸形者加作股骨髁上截骨,一期手術即可全部矯正髖、膝關節的畸形,若屈膝畸形> 30°,第一期手術使髖關節伸直到0°位,膝關節鬆解後施行外固定架牽伸,在矯正屈膝畸形的同時,小腿外旋畸形亦獲得部分矯正(見圖6)。殘留的小腿外旋畸形二期手術再做脛骨結節下旋轉截骨,使截骨端適度後傾,矯正小腿外旋畸形的同時兼能矯正殘餘屈膝畸形。(2)馬蹄內翻或外翻足合並小腿外旋畸形,術中先通過足的軟組織和三關節骨性手術矯正足的畸形於中立位,再做脛骨截骨術矯正小腿外旋畸形(見圖3),因足的畸形矯正後容易把握外旋畸形矯正的角度,便於術中測量下肢的負重力線。小腿外旋畸形合並膝外翻畸形,髂脛束鬆解後先做股骨髁上截骨術,膝外翻畸形矯正後會發現小腿外旋畸形也會部分改善,然後再做脛骨截骨矯正小腿外旋畸形。(4)合並膝反屈畸形者行脛骨結節下截骨,先矯正小腿外旋,然後用撐開器逐漸撐開前側截骨間隙,即能矯正30°以內的膝反屈畸形,截骨端以骨外固定器固定。(5)合並膝內翻畸形者脛骨內旋截骨的同時將截骨端外翻,一期矯正小腿外旋與膝內翻畸形。(6)需做小腿延長術者,截骨後先矯正小腿外旋畸形,再穿針安裝延長架,旋轉後的脛骨截骨端骨膜不能閉合,術後10d截骨端形成部分纖維骨痂後再開始逐漸延長,能縮短延長端骨愈合時間。
3.3 截骨部位的選擇
小腿外旋主要是脛骨平台通過膝關節力學軸的中心旋轉,關節內的半月板及關節韌帶亦發生不同程度的病理改變,嚴重者脛骨平台主要與股骨外髁關節麵接觸,腓骨頭旋轉至窩下,髕韌帶止點發生外偏。脛骨粗隆下旋轉截骨,以上的病理改變並不能恢複。有人提出在脛骨平台下做旋轉截骨,外旋的髕韌帶止點能內移,此處骨質疏鬆,骨愈合快,亦能矯正膝關節的屈曲、反屈、內翻等畸形。但作者體會脛骨平台下截骨切口長,顯露操作較複雜,有誤傷後血管之慮,且靠近關節麵截骨後不便內固定,石膏外固定後屈膝障礙的發生率高。Asirvatham指出此種術式並發症率太高,應放棄使用。脛骨粗隆下截骨,切口小截骨容易,一般不會發生副損傷,兼能矯正膝關節的屈曲、反屈、內翻和輕度外翻畸形。應用夏和桃研製的組合式外固定器固定截骨端,能達到恰如其分的矯正,且術後不上石膏,截骨角度可以調整,斷端可以加壓,既不影響膝關節活動也縮短了骨愈合時間。Asirvatham報道脛骨上段O'Donoghue截骨術矯正小腿外旋畸形的療效良好,El-Said對O'Donoghue截骨術進行改良,在脛骨上段“Z”形截骨矯正小腿三維畸形。作者認為改良的O'Donoghue截骨術手術創傷大,不截斷腓骨僅能矯正輕度的外旋畸形,也難以矯正合並畸形。Krengel報道踝上旋轉截骨,矯正小腿外旋較脛骨上端截骨操作容易無並發症，作者也有這個體會,但兒麻後遺症小腿外旋畸形多合並屈膝、外翻、反屈等膝關節畸形,選擇脛骨結節下截骨兼能矯正合並畸形,且不影響通過踝關節肌腱的走行方向。腓骨截骨部位的選擇,外旋畸形< 40°和不伴有屈膝畸形者,在腓骨頭下5～ 6cm處截骨,否則應在腓骨頸下截骨並咬除0.5～ 1.0cm腓骨,以減少腓總神經的張力,如此脛骨旋轉截骨時避免了腓總神經牽拉性麻痹。本組9例腓總神經麻痹者,其中7例小腿外旋畸形> 50°,且是初期缺乏經驗時手術的病人。後期對> 50°的外旋畸形截骨後上外固定器固定,> 70°者術中矯正40°,術後14d調整組合式外固定器,矯正殘餘畸形避免了腓總神經麻痹的發生。
3.4 小腿外旋畸形的測量
正常的下肢力線在前麵正位相中髂前上棘、髕骨中點及第一、二趾間三點在一條直線上,小腿外旋畸形棘髕線落在足縱軸的內側,測量足縱軸和棘髕線的交角,即為小腿外旋的度數。但小腿外旋畸形多合並下肢其它部位的畸形,給正確測量增加困難,因而在手術中其它伴隨畸形矯正後再做一次測量為宜。X線檢查可觀察膝關節的一些病理改變,小腿外旋>50°,側位X線片腓骨在膝關節後方;正位脛骨與腓骨重迭,但不能正確測定小腿外旋畸形的度數。成人小腿下端對上端來說有些生理性外旋,Le Damany指出小兒初生後1個月時,旋轉度近於0°,5～6歲後直到成人,外旋可達22°～ 25°,平均23°。Aberle測量結果是成人踝部外旋23°,足長軸和踝橫軸在內側成角82°,髕骨正位時足從矢狀麵向外成角15°。因此矯正小腿外旋畸形時應保留15°左右生理性外旋角,不能矯枉過正,形成內旋步態。正常膝關節在屈曲90°位有30°左右的外旋運動,伸直位此運動消失,< 25°的小腿外旋畸形,對步態無明顯影響,一般不需矯正。
