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醫療案例
串珠式多段骨滑移治療脛骨感染性骨缺損
分類：
矯形知識
2019/12/16 09:49
摘要 ［目的］ 探討串珠式多段骨滑移治療脛骨感染性骨缺損的臨床效果。［方法］ 2011 年 1 月 ～ 2015 年 3 月在本院應用 app花间视频下载 環形外固定器實施串珠式骨滑移治療脛骨感染性骨缺損有完整隨訪病例 16 例，對愈合時間，成骨質量，感染有無複發，帶架時間，並發症等進行回顧性分析。［結果］ 16 例患者隨訪 26 ～ 42 個月，平均 36 個月，平均外固定指數 44. 7 d/cm，缺損範圍 5. 8 ～ 11. 0 cm，平均 7. 3 cm，骨折愈合指數 38. 9 d/cm，骨折全部愈合，無感染複發，滑移骨段無偏移及成角，牽拉成骨組織成骨良好，針道感染 3 例，原有膝內翻、足內翻得到矯正，無新發畸形。［結論］ 采用串珠式多段骨滑移方法能將骨感染與骨缺損同期治療並且縮短骨滑移時間，成骨和骨愈合良好，可避免新發畸形等並發症。
關鍵詞: 骨感染， 骨缺損， 多段骨滑移， app花间视频下载 技術
骨感染、骨缺損是骨科治療的一個難題，app花间视频下载骨滑移技術是目前治療感染性骨缺損最徹底的一種方法之一，但該方法帶外固定器時間長，滑移骨段對合後骨愈合困難，常需再手術修整與植骨，滑移骨段易出現軸向偏移產生新的畸形等並發症。本院 2011年開始采用串珠式多段骨滑移治療脛骨感染性骨缺損，取得較好療效，現報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
2011 年 1 月 ～ 2015 年 3 月本科共收治有完整隨訪病曆資料的采用串珠式多段骨滑移方法治療脛骨骨感染性骨缺損 16 例，女 3 例，男 13 例; 年齡 19 ～ 71歲，平均 34. 2 歲。初始受傷時均為開放性損傷，重物砸傷 4 例，高處墜落傷 2 例，交通傷 10 例。病程 2～ 18 年。患者有或兼有竇道、骨外露、內固定物外露、骨水泥外露。患者入院後均行分泌物培養，有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿杆菌、耐藥葡萄球菌。來院前所有患者均接受多次手術，手術 3 ～ 8次，平均 3. 8 次。采用外固定治療的 2 例，內固定加外固定治療的 6 例，單純內固定治療的 8 例，抗生素骨水泥填塞 2 例，采用肌皮瓣或皮瓣治療 12 例，伴有膝內翻15°以上 14 例，踝內翻 5 例，伴有馬蹄畸形 7 例。
1. 2 骨滑移外固定裝置設計
采用北京骨外固定研究所生產的 app花间视频下载 環形外固定器及相關組件。該係統為 4 全環 2 半環連杆設計，結構穩定，調節靈活，能同時矯正膝內翻、各個方向的成角及馬蹄畸形。能夠滿足串珠式多段骨滑移、骨段間加壓、骨的延長需要。
1. 3 術前準備
術前經 X 線、CT、MＲI 檢查，初步確定骨感染範圍，及擬去除死骨長度。標記並測量去除死骨的上下界，及可供滑移骨段的長度和串珠式多段滑移骨段的截骨位點，通常製成兩個串珠骨段。在 X 線片上測量膝內翻及各種成角畸形的度數，並確定成角旋轉中心———COＲA 點。根據術前設計預先製備好 app花间视频下载 外固定器並在患肢上測試調整至所需位置。
1. 4 手術方法
手術采用硬膜外或全麻，無菌敷料封閉感染創麵，有膝內翻畸形者先於腓骨頭下截斷腓骨，套入預製好的 app花间视频下载 外固定器，透視下平行脛骨平台關節麵置入固定針固定 app花间视频下载 外固定器近端膝下環，平行踝關節麵置入固定針固定 app花间视频下载 外固定器踝上環，在COＲA 點處外固定器安裝關節鉸鏈，調節外固定器矯正脛腓骨各種畸形後去除關節鉸鏈。在術前標記的串珠式多段滑移骨段的截骨位點，采用經皮微型骨皮質截骨，各串珠滑移骨段分別用 2 枚 4. 0 螺紋半針與外固定器的滑移環固定。再將足部固定於環形外固定器上以便於矯正足踝畸形。無菌敷料包紮各針道後，行感染創麵清創，取出內置物及感染的死骨，創麵填塞油紗開放不縫合。
1. 5 術後管理
術後抬高患肢，應用敏感抗生素 3 ～ 5 d，第 2 d開始關節功能訓練，第 5 ～ 7 d 下床部分負重行走訓練。創麵 5 ～ 7 d 換藥一次。術後 10 d 開始進行各串珠骨段的滑移，靠近缺損區的串珠段以 2 mm /d 的速度滑移，分 6 次/d，靠近幹骺端的串珠段以 1 mm /d的速度滑移，也分 6 次/d。定期拍攝 X 線片了解骨痂生長情況，根據骨痂快慢調整滑移速度。
2 結果
資料完整的 16 例患者隨訪 26 ～ 42 個月，平均 36個月，創麵 30 ～ 48 d 愈合，平均 34. 3 d。缺損範圍5. 8 ～ 11. 0 cm，平均 7. 3 cm，外固定指數 44. 7 d / cm，骨折愈合指數 38. 9 d/cm，骨缺損處全部愈合，無 1例骨缺損對合端行植骨手術。無血管神經損傷，無感染複發。滑移骨段無軸向偏移及成角畸形，牽拉成骨組織成骨良好。針道感染 3 例，加強針道護理更換固定針後好轉。原有膝內翻、足內翻得到矯正，患肢無新發畸形。典型病例見圖1
圖 1 典型病例 a: 當時外傷後 X 線片示脛骨中上段粉碎性骨折 b: 2 年 10 個月 7 次手術骨髓炎竇道流膿，膝內翻20°輕度馬蹄畸形 c: 術前 X 線片示骨不愈合、骨缺損成角內翻畸形 d: MＲI 顯示骨感染及軟組織感染範圍 e: 封閉感染創麵微創經皮皮質截骨 f: 在 cora 點安裝鉸鏈關節矯正膝內翻操作 g: 截除壞死的骨段長約 11 cm，有缺損及穿鑿樣改變 h: 手術後 1 周 X 線片示缺損遠段行踝上串珠式雙段截骨滑移 i: 術後 60 d 滑移結束，11 cm 骨缺損被分成兩段修複 ( 傳統滑移方法需要 140 d 以上) j: 滑移結束後 3 個月缺損對合端愈合，無需植骨，滑移成骨段骨痂連續均勻，成骨良好 k: 滑移結束時患者膝關節畸形完全矯正 l: 滑移結束時患者馬蹄足畸形完全矯正，無新發畸形，患者在治療期間可完全負重行走
3 討論
感染性脛骨骨缺損為骨科臨床上較難解決的棘手問題。治療方法很多，但效果並不令人滿意，通常先控製感染、顯微組織瓣修複組織缺損，再植骨修複骨缺損，感染易複發，常殘留短縮成角畸形，膝踝關節僵直，患者終身殘疾。控製感染需徹底清除感染的骨組織，但擔心在原有骨缺損的基礎上帶來更大的無法用植骨方法修複的骨缺損，沒能做到骨組織的徹底清創，導致感染久治不愈。總之，治療的每個階段都較複雜而艱辛。
app花间视频下载 骨滑移技術的誕生，是治療骨髓炎、骨缺損的裏程碑，治療效果有了質的飛躍。可以徹底清除感染及失活的骨組織，感染很容易控製，大段的骨缺損軟組織缺損可以依靠滑移骨段修複同時修複，文獻報道可修複 20 cm 以上骨缺損。理論上是非常理想的方法，但在實際臨床工作中會發現存在一些問題: 骨段滑移過程漫長，骨缺損兩端對接前出現骨端硬化及不規則骨痂，導致斷端對合不良和愈合能力差; 滑移骨段較大時易產生滑移軌跡偏移，需多次調整滑移骨段姿態，易產生針道鬆動及感染; 牽拉成骨距離長易發生成骨不良甚至發生新的骨不連，需手術植骨治療; 滑移骨段附著的肌肉止點長距離的移位導致功能下降和新的肢體畸形，如屈膝、垂足、足內翻等畸形。並且在治療期間需要患者有較強的依從性，否則難以完成治療。帶外固定器易出現心理問題，治療期間患者出現焦慮、抑鬱、偏執等精神問題。
存在這些問題的核心是治療時間和滑移距離———縮短治療時間，縮小滑移距離。采用串珠式骨滑移方法，可使骨滑移對接時間成倍縮短，每一串珠滑移骨段修複缺損長度成倍縮小。具體設計是將滑移骨段進行分割，形成多個滑移骨段，每個骨段進行同步滑移，在同一時間內有多個骨段同時滑移，提高了整體滑移速度。原來的骨缺損被分割成多段滑移修複，每一段滑移距離縮短。例如原來 8 cm 缺損，若行兩段滑移，每段隻相當於 4 cm。缺損斷麵短時間對合骨硬化及纖維組織來不及大量生成，使愈合能力大大增強，無需再次手術清理及植骨。大的滑移骨段進行分割後，形成多個小的骨段，滑移過程中有較大優勢:( 1) 使滑移過程中阻力減小，滑移軌跡不容易出現偏移，避免成角; ( 2) 根據每段成骨快慢分別對每個串珠骨段滑移進行單獨控製，對成骨快的可加快滑移;對成骨慢的可進行回調壓縮，保障每段骨痂生成質量; ( 3) 下肢肌肉起止附著點多位於幹骺端，串珠多段滑移可減小靠近幹骺端骨段的滑移距離，避免肌肉附著點的長距離移位，從而保障了肌肉的功能同時控製新的屈膝、馬蹄等畸形出現; ( 4) 軟組織的多段牽伸，使每段軟組織牽張強度減小，張力分布均勻，軟組織修複更加自然、瘢痕小; 減少滑移骨針對皮膚的切割; ( 5) 可增加患者治療期間舒適性。
串珠式多段骨滑移術的關鍵: 被分割的每個滑移骨段必須是成活的。大段骨塊血供多，有豐富的血管網和交通支。如果把大段的骨塊進行分割，血供減少，是否保證小的串珠骨段血供足夠滑移需要，需要一個最小長度，文獻報道幹骺端的保留 3 ～ 4 cm 可保證滑移骨段血運。本組病例缺損端滑移骨段最小長度為 5 cm，未出現骨缺血及滑移不成功病例。進行骨段分割，每段在 5 cm 以上是安全的。骨段的成活，截骨技術也是非常重要的因素。要求在截骨時，要做皮質截骨，保留髓腔內的血供。同時還要盡量保留骨膜血運。經皮微型截骨器截骨，可在 1 cm 左右的皮膚切口完成皮質截骨。最大限度保留了滑移骨段的髓內血運及骨膜血運。此外對周圍軟組織血供保護也非常重要，無論是做截骨、清創，還是死骨清除，都應避免對軟組織的廣泛損傷。
總之，在目前骨滑移技術是治療大段感染性骨缺損行之有效的方法，但骨滑移技術還存在一些問題，極大限製了此項技術的應用及推廣，采用串珠式骨滑移，大大提高了滑移速度和骨愈合質量，避免了一些並發症的發生，提高了骨滑移治療療效。但本組病例例數有限，還有一些問題 ，如串珠滑移骨段的最短長度的確定，外固定器構型的簡化等，需要進一步研究解決。
