摘要 ［目的(de)］ 探(tan)討(tao)串珠式多段(duan)骨滑移治療(liao)脛骨感染性骨(gu)缺損的臨(lin)床效果(guo)。［方法］ 2011 年(nian) 1 月(yue) ～ 2015 年(nian) 3 月(yue)在本院應用 app花间视频下载 環形外固定器實施串珠式骨滑(hua)移治療脛骨感染性(xing)骨缺損有完整隨(sui)訪病(bing)例 16 例，對(dui)愈合時(shi)間，成(cheng)骨質量(liang)，感染有無複(fu)發，帶架時間，並發症等進(jin)行回顧性分(fen)析。［結果］ 16 例(li)患(huan)者(zhe)隨訪 26 ～ 42 個(ge)月(yue)，平(ping)均(jun) 36 個(ge)月(yue)，平(ping)均(jun)外固定指數 44. 7 d/cm，缺損(sun)範(fan)圍 5. 8 ～ 11. 0 cm，平(ping)均(jun) 7. 3 cm，骨折(zhe)愈合指(zhi)數 38. 9 d/cm，骨折全(quan)部愈合，無感染複發，滑移骨段無偏移及成角，牽拉成骨組織(zhi)成骨良好(hao)，針道感染 3 例，原有膝內翻(fan)、足內翻得到矯正，無(wu)新(xin)發畸形。［結論(lun)］ 采用串(chuan)珠(zhu)式多(duo)段骨滑移方法能將(jiang)骨感染與骨缺(que)損同期(qi)治療並且縮(suo)短骨滑移時間，成骨和骨愈合(he)良(liang)好，可避免新發畸(ji)形等並(bing)發症。
關鍵詞: 骨感染， 骨缺損， 多段骨滑移(yi)， app花间视频下载 技(ji)術
骨感染、骨缺損是骨科治療的一個難題(ti)，app花间视频下载骨滑移技術(shu)是(shi)目(mu)前治療感染性骨缺損最(zui)徹底的一(yi)種方法之(zhi)一，但該(gai)方法(fa)帶(dai)外固定器時間(jian)長，滑移骨段對合後骨愈(yu)合困難(nan)，常需再(zai)手術修整(zheng)與(yu)植骨，滑移骨段易出現軸(zhou)向偏(pian)移產(chan)生(sheng)新的畸形等並發(fa)症(zheng)。本(ben)院 2011年開始(shi)采用(yong)串珠式(shi)多段骨滑移治(zhi)療脛骨感染性骨缺損，取(qu)得較好療效(xiao)，現報告如下。
1 臨床資(zi)料
1. 1 一般(ban)資料
2011 年 1 月 ～ 2015 年 3 月本科共(gong)收治有完整隨訪病曆資料的采用串珠式多段骨滑移方(fang)法治療脛骨骨感染性骨缺損 16 例，女 3 例，男 13 例; 年齡 19 ～ 71歲(sui)，平均 34. 2 歲(sui)。初始受(shou)傷時均為(wei)開(kai)放(fang)性損傷，重物砸傷(shang) 4 例，高(gao)處墜落(luo)傷 2 例，交通傷 10 例。病程(cheng) 2～ 18 年。患者有或兼(jian)有竇道、骨外露、內固定物外露、骨水泥外露。患者入院後均行分泌物(wu)培養，有金(jin)黃(huang)色葡萄(tao)球(qiu)菌(jun)、鏈(lian)球菌、綠膿杆(gan)菌、耐藥(yao)葡(pu)萄球菌。來(lai)院前所有患者均接受多次手(shou)術，手(shou)術 3 ～ 8次，平均 3. 8 次。采用外固定治療的 2 例，內固定加外固定治療的 6 例，單純內固(gu)定治療的 8 例，抗生素(su)骨水泥填(tian)塞 2 例，采用肌皮瓣或皮(pi)瓣治療 12 例，伴(ban)有膝(xi)內翻15°以(yi)上(shang) 14 例，踝內翻 5 例，伴有馬蹄畸形 7 例。
1. 2 骨滑移外固定裝(zhuang)置設計(ji)
采(cai)用北京骨外固定研究(jiu)所生產的 app花间视频下载 環形外固定器(qi)及相(xiang)關(guan)組件。該係(xi)統為 4 全環 2 半(ban)環連(lian)杆設計，結(jie)構(gou)穩(wen)定，調節(jie)靈(ling)活，能同時矯正膝內(nei)翻、各個方向的成角(jiao)及(ji)馬(ma)蹄(ti)畸形。能(neng)夠(gou)滿(man)足串珠式多段骨滑移、骨段間加(jia)壓(ya)、骨的延(yan)長(zhang)需要(yao)。
1. 3 術前(qian)準(zhun)備
術前經(jing) X 線、CT、MＲI 檢(jian)查，初步確定骨感染範圍，及擬去除死(si)骨長度(du)。標記(ji)並測量去(qu)除死骨的上下界，及可供(gong)滑移骨段的長度和(he)串珠式多段滑移骨段的截骨位點(dian)，通常(chang)製成兩個串珠骨段。在 X 線片上測(ce)量膝內翻及各種(zhong)成角畸形的度數，並確定成角旋(xuan)轉中心(xin)———COＲA 點(dian)。根(gen)據術前設計預(yu)先製備好 app花间视频下载 外固定器並在患肢(zhi)上測試(shi)調(diao)整至所需位置(zhi)。
1. 4 手術方法
手術采用硬膜(mo)外或全麻，無菌敷料封閉(bi)感染創麵，有膝內翻畸形者先於腓(fei)骨頭(tou)下截斷(duan)腓骨，套入(ru)預製(zhi)好的 app花间视频下载 外固定器，透(tou)視(shi)下平行(xing)脛骨平台(tai)關節麵置入固定針固定 app花间视频下载 外固定器近端(duan)膝下環(huan)，平行踝關節麵置入固定針(zhen)固定 app花间视频下载 外固定器踝(huai)上環，在(zai)COＲA 點處(chu)外固定器安(an)裝關節鉸(jiao)鏈，調節外固定器矯正脛腓骨各種畸形後去除(chu)關節鉸鏈。在(zai)術前標記的串珠式多段滑移骨段的截骨位點，采用經皮微型(xing)骨皮質(zhi)截骨，各(ge)串珠滑移骨段分別用 2 枚(mei) 4. 0 螺紋半針與外固定器的滑移環固定。再將足部(bu)固定於環形外固定器上以便於矯正足踝畸形。無菌敷(fu)料包(bao)紮各針道(dao)後(hou)，行感染創麵清創，取出內置物及感染的死骨，創(chuang)麵(mian)填塞油(you)紗開放不(bu)縫(feng)合。
1. 5 術後管(guan)理
術後抬高患肢，應(ying)用敏(min)感抗生素 3 ～ 5 d，第(di) 2 d開始關節功能訓(xun)練，第(di) 5 ～ 7 d 下床(chuang)部分負重(zhong)行走訓練(lian)。創麵 5 ～ 7 d 換藥一次(ci)。術後 10 d 開始進行各串珠骨段的滑移，靠(kao)近缺損區(qu)的串珠段以 2 mm /d 的速度滑移，分 6 次(ci)/d，靠近幹骺端的串珠段以 1 mm /d的速度滑移，也(ye)分 6 次(ci)/d。定期拍攝 X 線片了解(jie)骨痂生長情況(kuang)，根據骨痂快慢調整滑移速度。
2 結果
資料完(wan)整的 16 例患者隨訪(fang) 26 ～ 42 個月，平均 36個月，創麵 30 ～ 48 d 愈合，平均 34. 3 d。缺損範圍(wei)5. 8 ～ 11. 0 cm，平均 7. 3 cm，外固定指數 44. 7 d / cm，骨折愈合指數 38. 9 d/cm，骨缺損處全部愈合，無 1例骨缺損對合端行植(zhi)骨手術。無血管神(shen)經損傷，無感染複發。滑移骨段無軸向偏移及成角畸形，牽拉成骨組織成骨良好。針道感染 3 例，加強針道護理(li)更換固定針後好轉。原有膝內翻、足內翻得到矯正，患肢無新發畸形。典(dian)型病例見(jian)圖1
圖 1 典型病例 a: 當(dang)時外傷後 X 線片(pian)示(shi)脛骨中上段粉(fen)碎(sui)性骨折 b: 2 年 10 個月 7 次手術骨髓炎竇(dou)道流膿，膝內翻20°輕度馬蹄畸形 c: 術前 X 線片示骨不愈合、骨缺損成角內翻畸形 d: MＲI 顯示骨感染及軟組(zu)織感染範圍 e: 封(feng)閉感染創麵微創經皮皮質截骨 f: 在 cora 點安裝鉸鏈關節矯正膝內翻操作(zuo) g: 截除壞(huai)死的骨段長約 11 cm，有缺損及穿鑿(zao)樣(yang)改變(bian) h: 手術後 1 周 X 線片示缺損遠段行踝上串珠式雙(shuang)段截骨滑移 i: 術後 60 d 滑移結束，11 cm 骨缺損被分成兩(liang)段修(xiu)複 ( 傳統(tong)滑移方法需(xu)要 140 d 以上) j: 滑移結束(shu)後 3 個月缺損對合端愈合，無需植骨，滑移成骨段骨痂(jia)連續均勻(yun)，成骨良好 k: 滑移結束時患者膝關節畸形完全矯正 l: 滑移結束時患者馬蹄足(zu)畸形完全矯正，無新發畸形，患者在治療期間可完全負重行走
3 討論
感染性脛骨骨缺損為骨科臨床上較(jiao)難解決(jue)的棘(ji)手問(wen)題。治療方法很多，但效果並不令(ling)人滿意，通常先控(kong)製感染、顯微組織瓣(ban)修複組織缺損，再植骨修複骨缺損，感染易(yi)複發，常殘留(liu)短縮成角畸形，膝踝關節僵(jiang)直(zhi)，患者終(zhong)身(shen)殘疾。控製感染需徹底(di)清(qing)除感染的骨組織，但(dan)擔心在原有骨缺損的基(ji)礎(chu)上帶來更(geng)大的無法用植骨方法修複的骨缺損，沒(mei)能做到骨組織的徹底清創，導(dao)致感染久治不愈。總之，治療的每(mei)個階段都(dou)較複雜(za)而艱辛(xin)。
app花间视频下载 骨滑移技術的誕生，是治療骨髓炎(yan)、骨缺損的裏程碑(bei)，治療效果有了質的飛躍(yue)。可以徹(che)底清除感染及失活的骨組織，感染很(hen)容(rong)易控製，大段的骨缺損軟組織缺損可以依(yi)靠滑移骨段修複同時修複，文(wen)獻報道可修複 20 cm 以上骨缺損。理論上是非(fei)常理想的方法，但在實際臨床工(gong)作中會(hui)發現(xian)存在一些(xie)問題: 骨段滑移過程漫長，骨缺損兩端對接前出(chu)現骨端硬化及不規則(ze)骨痂，導致(zhi)斷端對合不良和愈合能力(li)差; 滑移骨段較大時易產生滑移軌跡(ji)偏移，需多次調整滑移骨段姿(zi)態，易產生針道鬆(song)動及感染; 牽(qian)拉成骨距(ju)離長易發生成骨不良甚至發生新的骨不連，需手術植骨治療; 滑移骨段附著(zhu)的肌肉止點長距離(li)的移位導致功能下降和新的肢體畸形，如屈膝、垂足、足內翻等(deng)畸形。並且在治療期間需要患者有較強(qiang)的依從性，否則難以完成治療。帶外固定器易出現心理問題，治療期間患者出現焦慮(lv)、抑(yi)鬱、偏執(zhi)等精神問題。
存在這(zhe)些問題的核心是治療時間和滑移距離———縮短治療時間，縮小(xiao)滑移距離。采用串珠式骨滑移方法，可使骨滑移對接時間成倍縮短，每一串珠滑移骨段修複缺損長度成倍(bei)縮小。具(ju)體設計是將滑移骨段進行分割(ge)，形成多個滑移骨段，每個骨段進行同步(bu)滑移，在同(tong)一時間內有多個骨段同時滑移，提高了整體(ti)滑移速(su)度。原來的骨缺損被(bei)分割成多段滑移修複，每一段滑移距離縮短。例如(ru)原來 8 cm 缺損，若(ruo)行兩段滑移，每段隻(zhi)相當於 4 cm。缺損斷麵短(duan)時間對合骨硬化及纖(xian)維組織來不及大量生成，使愈合能力大(da)大增強，無需再次手術清理及植骨。大的滑移骨段進行分割後，形成多個小的骨段，滑移過程中有較大優勢:( 1) 使滑移過(guo)程中阻力減小，滑移軌(gui)跡不容易出現偏移，避免成角; ( 2) 根據(ju)每段成骨快慢(man)分別對每個串珠骨段滑移進行單獨控製，對成骨快(kuai)的可加快滑移;對成骨慢的可進行回調壓縮，保(bao)障每段骨痂生成質量; ( 3) 下肢肌(ji)肉起止附(fu)著點多位於幹骺端，串珠多段滑移可減小靠近(jin)幹(gan)骺(hou)端骨段的滑移距離，避(bi)免(mian)肌肉(rou)附著點的長距離移位，從(cong)而保障了(le)肌肉的功能同時控製新的屈膝、馬蹄等畸形出現; ( 4) 軟組織的多段牽伸，使每段軟(ruan)組織牽張強度減小，張力分布(bu)均勻，軟組織修複更加自然(ran)、瘢(ban)痕(hen)小; 減(jian)少滑移骨針對皮膚(fu)的切割; ( 5) 可增加患者治療期間舒(shu)適性。
串珠式多段骨滑移術的關鍵: 被分割的每個滑移骨段必(bi)須是成活的。大段骨塊血供多，有豐(feng)富的血管網和交通支(zhi)。如果把大段的骨塊(kuai)進行分割，血(xue)供減少，是否保證小的串珠骨段血供足夠滑移需要，需要一個最小長度，文獻(xian)報(bao)道幹骺端的保留 3 ～ 4 cm 可保證滑移骨段血運。本組病例缺損端滑移骨段最小長度為 5 cm，未出現骨缺血及滑移不成功(gong)病例。進行骨段分割，每段在 5 cm 以上是安全的。骨段的成活(huo)，截骨技術也是非常重要的因素。要求在截(jie)骨時，要做皮質截骨，保留髓腔內的血供。同時還(hai)要盡(jin)量保留骨膜血運(yun)。經皮微型截骨器截骨，可在 1 cm 左(zuo)右的皮膚切口完成皮質截骨。最大限(xian)度保留了滑移骨段的髓(sui)內血運及骨膜血運。此外對周(zhou)圍軟組織血供保護也非常重要，無論是做截骨、清創，還是死骨清除，都應避免對軟組織的廣泛(fan)損傷。
總之，在目前骨滑移技術是治療大段感染性骨缺損行之有效的方法，但骨滑移技術還存在一些問題，極大限製了此項(xiang)技術的應用及推(tui)廣，采用串珠式骨滑移，大大提(ti)高了滑移速度和骨愈合質量，避免了一些並發症的發生，提高了骨滑移治療療效。但本組病例例數有限，還有一些問題 ，如串珠滑移骨段的最短長度的確(que)定，外固定器構型的簡(jian)化等，需要進一步研究解決。
