【摘要】 目的 探討用app花间视频下载微創牽拉技術，治療小腿缺血性肌攣縮後遺重度踝足畸形的療效。方法 根據app花间视频下载張力-應力法則，自行研製了可調式具有三維矯形功能的踝足關節牽拉外固定器。2002年4月至2004年3月，應用微創牽拉技術治療因下肢創傷、骨折等原因並發的小腿缺血性肌攣縮後遺固定性踝足畸形患者8例。其中男4例,女4例；年齡13～31歲,平均23歲。左下肢5例,右下肢3例。術前畸形類型：馬蹄內翻足6例,馬蹄足2例，伴有小腿廣泛性瘢痕攣縮，其中5例既往行軟組織鬆解手術矯正足畸形失敗。術後牽拉時間29～60d,平均46d。結果 8例患者均獲得隨訪,隨訪時間10～29個月，平均13個月。畸形足皆獲得滿意矯正，能全足持重行走，功能良好，未發生針道感染、皮瓣壞死、血管、神經損傷等並發症。結論 微創牽拉技術矯正缺血性肌攣縮後遺踝足畸形，具有安全、微創、效果滿意的優點，為缺血性肌攣縮後遺僵硬性踝足畸形的外科治療開辟了一條有效途徑。
【關鍵詞】 馬蹄足畸形; 外固定器; 小腿缺血性肌攣縮; 伊利紮羅夫技術
四肢骨折、血管損傷、軟組織嚴重挫傷或醫源性原因，皆可引起四肢骨-筋膜室內的軟組織缺血、缺氧、水腫、壓力升高，形成骨筋膜間室綜合征(osteofascial compartmentsyndrome, OCS)，若在發病早期處理不當，導致小腿肌肉缺血壞死，神經功能障礙，晚期發生缺血性肌攣縮而形成踝足關節的固定性畸形和功能障礙。缺血性肌攣縮後遺踝足關節畸形是矯形外科治療的難題，有關文獻報道較少。我 們於2002年4月至2004年3月應用app花间视频下载微創牽拉技術治療8例患者，獲得滿意療效。
1.一般資料：本組8例患者，男4例，女4例；年齡13～ 31歲，平均23歲。左下肢5例，右下肢3例。病因：大腿或小腿創傷骨折4例(其中3例是因手術後石膏或夾板固定不當所致)，小腿軟組織廣泛挫傷2例，實施骨盆手術致髂外動脈損傷1例，小腿海綿狀血管瘤實施切除手術後並發1例。
2.足踝畸形類型和臨床表現特點：本組馬蹄內翻足6例，單純馬蹄高弓足2例，8例患者皆合並不同程度的爪形足畸形和蹠腱膜攣縮，其中1例患者因石膏壓迫致跟骨部分環死。小腿和足踝部由於早期實施筋膜室切開減壓術，故後遺多發的皮膚切口瘢痕畸形，本組4例因急性期實施小腿壞死肌肉切除術，故小腿纖細。其足踝關節僵硬,患肢血液循環不良，伴有不同程度的神經營養障礙。X線片示，凡缺血性肌攣縮嚴重和病程長者，其踝足關節間隙變窄，其中1例三關節間隙幾乎消失，2例合並軟組織鈣化。5例既往實施過跟腱延長和蹠內側軟組織鬆解矯形手術,但術後足的畸形並未獲得矯正。從急性期發病到我院治療的時間為15～87個月，平均45個月。
3.術前準備與牽拉器的基本構型：術前根據患足畸形的程度、類型，小腿的周經和足的大小，組裝好具有三維矯形功能、手術中便於安裝調節的個體化牽拉矯形器，牽拉器的基本構型要求是：脛骨中下段有兩個鋼環，足部內外側各有兩個馬蹄形半環連接組成，前足用半環連接足內外側的馬蹄環，平行踝關節伸屈的冠狀軸上各有兩個鉸鏈關節，以螺紋杆將小腿和足的鋼環連接在一起，踝前和跟骨各安裝帶彈簧的牽伸器(圖1)，並將其與脛骨遠端的鋼環動態連接。並將相應配套的2～ 2.5 mm的鋼針、鋼針固定夾、螺母、扳手等安裝器械與牽拉器同時消毒備用。
4.手術方法：硬膜外神經阻滯麻醉，仰臥位。本組3例跟腱、脛骨後肌腱和拇長屈肌腱明顯攣縮者，在脛骨後與跟腱之間做縱形切口，給予“Z”形切開延長，但術中發現肌腱延長後，並不能有效的矯正馬蹄足畸形，說明缺血性肌攣縮導致踝足各個關節囊及其周圍的軟組織已發生廣泛的瘢痕攣縮。後5例患者未再實施跟腱切開延長，僅在跟腱內外側不同平麵將跟腱實施閉合切開1/2～2/3，然後安裝app花间视频下载牽拉器，攣縮的蹠腱膜做皮下切斷鬆解。2例合並明顯骨性畸形改變的馬蹄內翻足畸形，行三關節有限截骨，術中部分矯正骨性足內翻畸形後，臨時用3枚2 mm克氏針將三關節截骨麵固定在矯形位置，這樣既方便安裝踝足關節牽拉器,也避免術後在牽拉矯正軟組織畸形的過程中發生截骨麵移動。
圖1 單純矯正馬蹄足畸形的外固定牽伸器構型及穿針固定方法示意圖
安裝app花间视频下载牽拉器：牽拉器安裝固定方法應遵循app花间视频下载標準的操作技術，基本等同於重度馬蹄內翻足的手術操作。將備好的牽拉器套入小腿下段和足的相應位置，先將脛骨的兩個鋼環各用直徑2 mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段固定，對準踝關節的關節鉸鏈，依次穿針固定跟骨和前足的5個蹠骨，再於前足和後足的鋼環上以帶彈簧的牽伸杆與脛骨上的鋼環連接，即可安裝成能夠同期矯正足的馬蹄、內翻、前足內收等具有三維矯形功能的外固定牽伸矯形器。
5.術後處理：術後7 d即可緩慢旋轉螺紋牽伸杆，壓縮跟骨上的彈簧牽伸杆，對跟骨向下產生持續的推拉力；旋轉踝前的彈簧牽伸杆，能使踝關節產生背伸的持續提拉力，從而逐漸矯正下垂足畸形。若調整足內外側的兩個半環之間的間距，可矯正足的內收、內翻畸形。矯正的順序是先矯正足內收、內翻和跟骨內翻，再矯正足下垂畸形。螺紋杆旋轉、牽拉的頻率、速度目前尚不能確定一個統一的標準，應根據患者蹠內側皮膚的張力尤其是踝管內血管、神經的反應而定，掌握的原則是在牽拉矯形的過程中足趾的感覺神經與血液循環應正常，無明顯痛苦。初期牽拉的速度可快些，中、後期必須減慢。畸形逐漸矯形的過程中，患足應適當負重行走，定期進行X線檢查,以觀察畸形足的矯正情況，防止前後、內外牽拉力不均，踝關節產生前後方的位移。待畸形足達到滿意矯正後，患足應接近完全負重行走，4周後再拆除牽伸器,穿矯形鞋行走6～8周。本組患者術後牽伸29～60 d，平均46d。
6.評價標準：按畸形矯正、功能改善、X線檢查和患者自我感覺4個標準進行評估。
7.結果：8例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～29個月，平均13個月。本組無一例發生切口和針道感染，亦未發生皮瓣壞死、血管、神經損傷的並發症，畸形無複發，站立行走時能全足持重，功能良好,患者滿意。按畸形矯正、功能改善、X線檢查和患者自我感覺四個標準進行評估，效果皆為優良。本組患者術後皆感覺小腿和足的皮膚溫度升高，術前足的冰冷感減輕，皮膚顏色較術前紅潤，泌汗功能改善。這可能是瘢痕攣縮的組織在逐漸牽拉矯形的過程中，伴隨了毛細血管的再生，改善了周圍神經的微循環。術後踝關節活動度和行走能力增加，也可能促進了患肢血液循環的改善。典型病例手術前、後影響資料見圖2~6。
圖2 患者男,23歲,右小腿嚴重缺血性肌攣縮,右小腿肌肉基本壞死攣縮,後遺嚴重僵硬性馬蹄內翻足畸形 圖3 術前X線檢查,踝關節間隙狹窄,足的三關節間隙模糊 圖4 延長跟腱與脛後肌腱,安裝踝足關節牽拉器,術後逐漸旋轉螺紋牽伸杆,緩慢矯正僵硬性的踝足關節內翻、下垂畸形 圖5 術後10個月攝X線片側位檢查,畸形無複發,踝關節背伸-蹠屈運動> 20° 圖6 術後10個月跟骨內翻、前足內收及下垂足畸形皆獲滿意矯正,可全足負重行走,功能恢複良好
創傷後OCS，肌肉缺血、水腫、筋膜室內壓力增高、以致壓迫肌肉發生惡性循環。實驗證明，在正常血壓下，當組織內壓力達到30mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)時，筋膜室內肌肉的血流已很緩慢,微循環已接近停止，神經和肌肉組織都會發生缺血性變化。當組織內壓達到40～50mmHg時，肌肉血流及微循環停止，毛細血管通透性加大，水腫增加,肌肉在密閉的筋膜室內長時間持續受壓，最終導致肌肉壞死，壞死的肌肉由結締組織代替，變成了灰黃色無彈性的瘢痕組織，喪失了收縮能力，繼發踝、足、趾關節的攣縮畸形。由於位於深層小腿後側筋膜室，比目魚肌、脛骨後肌、屈趾總肌、屈拇長肌由致密的缺乏彈性的結締組織構成的筋膜包繞，發生OCS後不易被早期發現，肌肉壞死攣縮的程度往往較重，本組8例患者形成的畸形皆是馬蹄、馬蹄內翻和爪形趾,而腓腸肌很少受累或縱然受累肌肉壞死程度也輕。本組患者皆合並足的內在肌攣縮，說明OCS發病時其病理變化也波及到足底的筋膜室，從而致足內在肌肉不同程度的缺血壞死與攣縮。嚴重的缺血性肌攣縮，肢體的所有組織包括血管、神經、關節囊、韌帶皆發生不同程度的病理改變，缺血與攣縮也能造成少年患者的足踝部骨骺發育障礙。與肌肉伴行的神經纖維由於缺血、缺氧也發生不同程度的變性，後期受到瘢痕組織對神經、血管的壓迫，患足血液循環和神經營養狀況較差，皮下脂肪變薄,皮膚的彈性降低，本組1例足的負重區出現不易愈合的皮膚潰瘍。
凡術前合並脛骨後肌與屈拇長肌重度攣縮者，應在內踝上脛骨與跟腱之間縱行切口，在一個 切口內同時顯露跟腱、脛骨後肌與屈拇長肌肌腱，給予“Z”形切斷延長，順將包繞內踝管的鞘膜上下剪開，以減少在牽拉矯形的過程中對內踝管血管、神經的壓迫。若拇指垂狀畸形嚴重，術中可同時做拇指間關節融合。切開的跟腱不做縫合，後踝關節囊不做鬆解，切口的皮膚與皮下組織實施一層縫合，然後再穿針安裝踝足關節牽拉器。
20世紀60年代app花间视频下载發現了牽拉組織再生的張力-應力法則(law of tension stress)。90年代後經過歐美學者的深入研究，建立了牽拉成骨技術(distraction osteogenesis)的理論以及標準的應用技術，進一步證明了應用持續的在生理限度內的牽張-應力刺激，能夠刺激機體產生血管生成因子促進血管的形成，導致胚胎發育過程中某些方麵在成人組織中再現，激活和保持組織細胞的再生潛能。這一技術實現了依靠組織自我修複和自我再生的能力，修複和重建肢體組織的缺損，治療用傳統骨科技術難以治療或不能治療的疑難骨科雜症。由於足踝部與牽拉器同樣具有三維結構，利用連接於外固定框架上的交叉穿骨細鋼針，通過前後左右不同方向的推拉裝置進行調整,能夠按三維方向的運動要求延長或扭轉各部件的間距，使踝足內後側的軟組織產生張力而發生組織再生，從而緩慢、持續的矯正足的內翻、內收和下垂足畸形。應用app花间视频下载牽拉技術矯正兒童僵硬型馬蹄內翻足、嚴重足畸形或既往治療後複發性畸形足，已有較多文獻報道，但未見有治療小腿缺血性肌攣縮後遺踝足畸形的文獻報道，本技術矯正缺血性肌攣縮後遺踝足畸形，外固定矯形器設計合理、手術創傷很小、無並發症，畸形矯正符合生物學原理。為缺血性肌攣縮後遺瘢痕性踝足畸形，其他原因導致的僵硬性馬蹄足以及重度畸形足的微創手術治療，開辟了一條有效途徑。
原文出處：中華外科雜誌2006年4月第44卷第8期
