肘關節牽伸成形術治療外傷後屈肘攣縮畸形(附3例報告)

秦花间视频app下载,蔡　剛,鄭學建

摘　要: [目的]探討肘關節牽伸成形術治療外傷後屈肘攣縮畸形的方法與效果。[方法]參考伊裏紮洛夫技術研製了環狀彈性肘關節牽伸器, 2003年3月～2005年7月治療肘關節屈曲攣縮畸形3例,男1例,女2例,年齡16～17歲。平均病程12年4個月,術前屈肘畸形(以肘伸直0°位計算) 1例70°, 2例45°。手術操作不做皮膚切口,僅是在上肢實施穿針、安裝外固定關節牽伸器的過程,注意牽伸器的關節鉸鏈對準肘關節的伸屈旋轉中心。術後逐漸旋轉肘關節前的螺紋牽伸杆,使其產生持續的牽伸力,緩慢矯正屈肘攣縮畸形,在牽伸矯正過程中,定期X線檢查肘關節的位置。[結果] 3例病人術後牽伸平均32d,肘關節最終伸直到0°～10°位,平均矯正屈肘攣縮45°,肘關節屈伸運動弧從術前75°增加到115°,外觀與功能皆達到滿意結果。[結論]肘關節微創牽伸成形術可有效的矯正肘關節屈曲攣縮畸形,改善肘關節功能。

關鍵詞:伊裏紮洛夫技術;　外固定矯正器;　肘關節;　屈曲畸形矯正

肱骨髁上骨折為兒童最常見的外傷,好發於5～8歲,由於骨折後肘關節部必然發生深、淺組織的嚴重水腫和骨折的血腫機化,且因肘關節的關節囊容量相對較小,少量的關節液滲出、輕微關節囊肥厚或疤痕都會導致關節攣縮僵硬。治療骨折時又基本采用屈肘位固定,因此肘關節部位外傷後並發屈肘攣縮畸形(伸肘障礙)十分多見。而既往常用的矯正屈肘攣縮畸形的開放性軟組織鬆解術,由於增加了1次手術創傷,術後容易再繼發瘢痕攣縮。屈肘僵硬攣縮畸形仍是臨床上常見而外科治療較棘手的問題。筆者2003年3月～2005年7月應用自行設計的肘關節牽伸器,遵循app花间视频下载的理論與技術原則,治療外傷性肘關節屈曲攣縮畸形3例,獲優良效果。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組男1例,女2例。左側2例,右側1例。全部為肱骨髁上骨折所致,外傷時的年齡3～5歲。本次治療的年齡16～17歲,平均病程12年4個月。術前肘關節屈曲攣縮(伸肘障礙) 2例45°, 1例70°, 3例皆合並10°～20°屈肘功能受限,無疼痛,前臂旋轉功能正常。前臂中立、肘關節最大屈曲與伸直位X線檢查,骨與關節無明顯異常。

1.2　肘關節外固定牽伸器構型

牽伸器的基本構型是參照膝關節牽伸器的基礎上進行改製,主要包括環式鋼環和4/5鋼環組成的肱骨外固定及尺骨外固定器,中間由兩個鉸鏈連接,前方安裝1個能旋轉推拉的帶彈簧的牽伸杆(圖1)。通過貫穿的克氏針或橄欖針及半針固定於肱骨中下段及尺骨中下段。術前應準確測量患肢的周經、長度,肘關節最大屈曲和伸直的角度,預先組裝、測試好與其相適應的關節牽伸外固定器。

圖1　肘關節外固定牽伸器的構型

1.3　牽伸器的安裝固定方法

仰臥位,臂叢麻醉。患肢外展於同手術台等高的小桌上,不做任何皮膚切口。

手術操作就是安裝牽伸器的過程:將預先備好的外固定牽伸器套入上肢,牽伸器兩側的鉸鏈中心對準肘關節的屈伸旋轉中心,先在尺骨鷹嘴上穿1枚1.5 mm克氏針通過牽伸器兩側的鉸鏈洞孔,如此與設定的肘關節旋轉中心(肱骨內外髁後部的冠狀連線)基本可以達到一致。然後助手牽伸肘關節於中立位和最大伸直位,分別在肱骨與尺骨上,各穿2枚直徑2.5 mm全針與3 mm的半針固定,穿針時應避開血管、神經解剖區,盡量避免貫穿肌肉。由於肘關節上下的血管、神經主要位於上肢的前方,可於肱骨遠端及尺骨遠近端各交叉穿兩枚全針,而在肱骨中上段的外側和尺骨的中、遠端後側,用螺紋半針與鋼環固定,如此穿針布局,可減少鋼針對軟組織的幹擾,避免誤傷重要組織。固定器的鋼環應與肱骨、尺骨幹相垂直,使肢體位於環的中心,鋼環距周圍皮膚的距離應>2cm,以盡可能使肱骨、尺骨幹及肘關節與固定器受力相一致。

外固定牽伸器安裝完畢後,進行肘關節伸屈運動測試,必須達到肘關節的屈伸運動與牽伸器的關節鉸鏈有同步的運動弧,如此術後牽伸杆推拉肘關節伸直的過程中,不會幹擾肱尺關節的關係。患者送回病房前可適當旋轉肘前的螺紋牽伸杆,給彈簧施加一定的壓縮力,推拉力通過壓縮彈簧的緩慢釋放,使肘前攣縮的軟組織形成持續的牽伸張力。

1.4　術後處理

關節牽伸成形術分為3個時期:牽伸期、放鬆期、運動期,這是一持續的動態治療過程。術後3d局部疼痛會基本消失,患者可下床行走,可先通過旋轉雙側鉸鏈關節的螺紋杆,使肘關節間隙牽開3～5 mm,以避免在牽伸矯正屈肘畸形期間發生關節軟骨的擠壓及滑膜的嵌頓。然後開始旋轉肘前牽伸杆上的螺母,逐漸牽張肘前的軟組織,緩慢矯正屈肘畸形。

牽伸速度一般為關節水平1mm/d(牽伸杆伸長2～3mm/d),通常以旋轉牽伸杆上的螺母2～3圈確定,每天分為3～6次為宜。應根據患者的耐受程度及上肢的反應及時調整牽伸速度。當患肢出現疼痛或麻木,說明牽伸過快致血管、神經過度牽張引起,應減緩牽拉速度,定期實施肘關節X線檢查,以使關節鉸鏈與肘關節的旋轉中心匹配。必要時調整關節鉸鏈的位置(但本組患者無1例需要調整)。患者在牽伸治療過程中沒有明顯的痛苦感覺。

屈肘畸形矯正的標準: 3例患者術後牽伸28～39 d,平均32d,肘關節最終伸直到0°～10°位。達到矯形要求的角度後再鬆開牽伸器6～10d,鍛煉肘關節的屈伸活動,至恢複到>100°的運動弧後再固定牽伸杆。結束後外固定器維持需要的矯形位置2～3周,以便使牽伸的關節囊和韌帶在新的張力位置下愈合。然後拆除外固定器,配合理療活動肘關節。

2　結　果

3例中, 2例術後隨訪時間> 2年6個月, 1例術後隨訪3個月。結果1例術前屈肘畸形70°,矯正60°,伸肘達到-10°; 2例術前屈肘畸形45°,術後矯正35°、40°各1例,患肢外觀與功能達到了預期的矯形目的(圖2),患者滿意。無血管、神經損傷或針道感染的並發症, 2例隨訪時間> 2年者,最大屈肘角度較術前減少10°～ 15°。拆除牽伸器後初期皆發生前臂旋轉功能不同程度障礙,後期均恢複正常。

3　討　論

3.1　肘關節攣縮僵硬原因與分類

肘關節攣縮僵硬的概念是指關節主動和(或)被動活動範圍減少或喪失,但關節間隙存在。按照肘關節攣縮的位置可分為屈曲型和伸展型,前者主要是伸展受限,後者主要是屈肘受限。Morrey將肘關節攣縮僵硬的原因分為內在的和外在的2大類。內在包括關節內破壞和關節結構改變,如外傷、感染、退變、先天性或醫源性。外在的包括關節周圍的肌肉、韌帶、關節囊的病理改變,如外傷後肌肉和韌帶的滑動障礙,燒傷、神經損傷後肌力不平衡或痙攣性肌力不平衡。通常內在和外在的原因並存,本組肘關節屈曲攣縮的主要發病機製是外傷性血腫機化,肘前纖維組織增生,導致關節周圍或滑動裝置纖維性瘢痕組織形成。Conney認為影響肘關節攣縮僵硬的程度主要有4個因素:起初損傷的程度;骨膜的剝離;關節內損傷的程度;在治療肘關節外傷或疾患時製動的方式與時間。

3.2  手術指征

(1) 30°的屈曲攣縮和<100°的屈伸運動弧,神經、肌肉功能與皮膚基本正常;

(2)某些類型的工作需要,雖然<30°的屈肘攣縮也應給予牽伸矯正;

(3)肘關節結構正常或基本正常;

(4)年齡在25歲以內,患者有強的治療願望。

3.3　常用的軟組織鬆解手術方法

既往文獻報告的主要手術方法有:肘關節鏡鬆解術,主要適應於< 45°的關節攣縮。開放的肘關節鬆解術,適應於> 45°的關節攣縮,或伴有異位骨化、骨化性肌炎或術前伴有神經症狀。開放手術雖然可以恢複關節的部分活動,但可導致韌帶、肌肉的廣泛破壞,造成關節的不穩。且鬆解手術後需要一段時間(一般3周)用石膏或支具控製肘關節於功能位,待關節周圍軟組織基本愈合後,再加大關節的屈伸鍛煉運動,如此,必然影響關節功能的恢複。近年的進展是手術鬆解後,同時穿針安裝帶鉸鏈的外固定器,如此既可提供適當的關節穩定,又可指導關節沿著一個同心圓弧運動,允許關節韌帶在合適的長度下愈合,從而提高了開放手術的效果。

3.4　關節牽伸成形術

這是app花间视频下载生物學理論與技術在肘關節功能重建的開發與延伸。其矯正攣縮畸形的基本機製是:安裝帶鉸鏈的外固定牽伸器,術後通過逐漸、持續的牽伸所形成的組織張力,刺激已攣縮的肘前軟組織包括神經、血管、關節囊等,平行於張力的牽伸方向發生伸展性組織再生,這樣就避免或減少了膠原纖維的紊亂和瘢痕組織的形成,屈肘攣縮畸形矯正後不會複發。對於術前合並軟骨損傷者,同時能促成軟骨的修複和再生。

若患者術前合並肘關節脫位,能同期完成牽拉下複位關節,然後通過牽伸器關節鉸鏈控製下的逐漸活動關節,有利於肘關節纖維關節囊的形成。

目前開發的肘關節外固定牽伸器的主要構型共有5種:(1)Mayo肘關節牽伸裝置;(2)Morrey肘關節固定器; (3)Orthofix型; (4) EBI固定器; (5) app花间视频下载肘關節固定牽伸器。Mayo肘關節牽伸裝置由一螺紋針穿過肘關節旋轉軸,另2個平針穿於尺骨近端,將這3根針聯於肘關節兩側的裝置上。Morrey肘關節固定器使用羅盤鉸鏈環狀固定於上臂及前臂,內置7°的肘關節攜帶角,穿過肘關節旋轉軸的鋼針隻是暫時的,以便放置固定器,羅盤鉸鏈可以調節關節逐漸被動活動角度,可以實現6 mm的關節間隙牽伸。Orthofix肘關節固定器為單側,在橫杆軌道上帶球穴,關節可調節,通過預先穿過肘關節旋轉軸的鋼針確定安裝固定器的位置,當固定器放置好後拔除此鋼針,橫杆軌道設有裝置實現適當方向和程度的關節牽伸。 EBI肘關節固定器是一單側的裝置,放置時不需要穿過肘關節旋轉軸的鋼針,該器械實際上是Morrey肘關節固定器和Orthofix肘關節固定器的混合物。

app花间视频下载肘關節牽拉外固定器的構型,是在環狀外固定器的基礎上,按照肘關節的結構安裝上關節鉸鏈。由於肱尺關節是主要的骨性穩定結構,尺側副韌帶又是最強的韌帶,外固定器就應置於肱尺關節。固定器成功的安裝和獲得良好效果的核心是精確地確定肘關節屈伸旋轉軸,並經鉸鏈的軸與肘關節旋轉軸相對應。筆者設計的牽伸器在鉸鏈關節部留一洞孔,通過洞孔經尺骨鷹嘴橫穿一細克氏鋼針,就能較準確的確定肘關節旋轉軸,必要時在X線檢測下確定。理想的肱骨穿半針的位置是三角肌的止點處,因為該處橈神經位於肱骨的後方。尺骨的穿針位置應最大限度地減少對前臂旋前旋後的限製,最好置於尺骨的後外側。肘關節恢複同心圓的位置後再將外固定器的鋼針夾擰緊。

3.5　關節牽伸成形術治療結果

Morrey回顧了26例創傷後肘關節攣縮的患者,使用Morrey肘關節固定器行關節牽伸成形術,平均隨訪34個月,平均關節運動弧從術前的30°增加到101°,疼痛有明顯改善。Fox等[11]報告了7例創傷後肘關節攣縮,行關節鬆解加使用Morrey外固定器牽伸成形術,關節屈伸弧由55°提高到98°。Divelbiss等報道了用Orthofix肘關節固定器治療創傷後、關節炎後關節攣縮,配合行關節囊手術鬆解,大部分患者皆增加了關節活動範圍,隻有少數完全恢複正常。作者研製的類app花间视频下载牽伸器,價格低廉,用細鋼針穿骨固定,並未實施關節囊鬆解術,屬於無血手術,創傷極小, 3例患者皆達到優良效果。關節牽伸成形術為肘關節攣縮僵硬的功能重建(伸直型攣縮的患者也可以用這一技術反向回縮矯正),開辟了一條微創有效的治療途徑。若遵循規範的器械安裝操作和正確的術後管理,不會產生嚴重手術並發症。隨著該技術的成熟與推廣,可以預見絕大部分肘關節攣縮僵硬的患者,能用這一技術而獲滿意效果,從而避免開放手術和關節鏡下鬆解術。