有限矯形手術結合骨外固定技術治療中老年下载花间app视频後遺症

【摘要】目的    總結應用有限矯形手術結合骨外固定技術治療中老年下载花间app视频後遺症的臨床療效，探討中老年下载花间app视频後遺症外科矯正與功能重建策略。方法   從秦花间视频app下载矯形外科團隊1982年9月—2017年12月手術治療的23310例下载花间app视频後遺症病例數據庫中，檢索出41歲以上患者629例，分析患者流行病學特點；並對其中2011年3月—2015年6月應用有限手術結合外固定技術治療的57例獲完整隨訪患者的臨床資料進行回顧分析。57例患者下载花间app视频後遺症病史41～67年，平均 47.1年。術前病理步態包括壓股步態29例，扶拐行走17例，徒手跛行11例。手術方式包括跟腱延長術52例、股骨髁上截骨術39例、屈膝鬆解術 36例、跟距關節融合術27例、屈髖鬆解術21例、脛腓骨截骨術19例、三關節融合術11例和肌腱轉位術1例。術後應用組合式外固定器18例，應用app花间视频下载環式外固定器39例。結果    629例患者中<50歲481例（76.47%），51～65歲144例（22.89%）；其中2003年以後就診患者495例（78.70%）。57例獲隨訪2～6年，平均37個月。牽拉矯形期間發生針道輕度感染7例，術後早期下肢靜脈血栓形成2例，腓總神經不全麻痹2例。無皮膚切口感染、血管損傷與骨不愈合等並發症發生。末次隨訪時根據下肢畸形矯治術後療效隨訪評價標準，獲優23例、良20例、可12例、差2例，優良率75.44%；2例評價為差的患者經實施二次手術改善部分功能。結論     有限矯形手術結合骨外固定技術治療中老年下载花间app视频後遺症，能有效矯正下肢畸形與改善功能，延緩衰變所加重的殘障，能規避嚴重並發症。

【關鍵詞】  有限矯形手術；骨外固定技術；中老年；下载花间app视频後遺症

隨著下载花间app视频新發病例的控製，目前中國下载花间app视频後遺症患者已逐漸進入中老年。這些患者相當一部分未施行係統科學的治療，隨著年齡增加，肢體的代償功能減弱，骨關節退變較正常人提前，原有肢體殘疾症狀加重或出現新發症狀，如新的肌萎縮肌無力、肌痛、易疲勞、關節痛及耐寒能力下降等。目前世界衛生組織（WHO）已認定中老年下载花间app视频後遺症是一獨立疾病（ICD10/G14），稱為“下载花间app视频後發綜合征”。對於中老年下载花间app视频後遺症患者的外科治療和康複，國內外缺乏成熟經驗。我科自1982年起開始應用矯形外科手術治療中老年下载花间app视频後遺症患者，遵循秦花间视频app下载總結形成的下载花间app视频下肢後遺症的外科治療新原則：矯正畸形、穩定關節、平衡肌力、支具輔助，在治療過程中注意外固定器的應力調控。為了總結中老年下载花间app视频後遺症發病特點及探討下肢畸形矯正與功能重建的治療策略，我們從秦花间视频app下载矯形外科團隊既往39年中應用有限手術結合外固定技術治療的23310例下载花间app视频後遺症手術病例庫中，檢索出41歲以上患者629例，分析患者流行病學特點。並對其中2011年3月—2015年6月治療57例患者術後2～6年完整隨訪資料進行回顧分析，探討該矯形策略對中老年下载花间app视频後遺症患者是否具有顯著臨床效果。報告如下。

1    臨床資料

1.1    629例患者流行病學特點分析

1.1.1    一般資料　1982年9月—2017年12月，秦花间视频app下载矯形外科團隊共治療下载花间app视频後遺症患者23310例。41歲以上患者629例，其中男274例（43.56%，占總病例數1.18%），女355例（56.44%，占總病例數1.52%）。年齡41～72歲，平均49.2歲。患者來源於中國絕大部分地區，包括黑龍江省76例、福建省67例、北京市65例、河南省46例等；另外境外（巴勒斯坦）1例。629例患者中<50歲481例（76.47%），51～65歲144例（22.89%）。其中2003年以後就診患者495例（78.70%）。629例患者手術時年齡分布及手術時間段分布見表 1。

1.1.2    矯形手術方法　

629例患者中484例實施了有限矯形手術結合骨外固定技術，其中應用app花间视频下载 技術者159例。

有限矯形手術：盡量縮小手術範圍、手術時間，凡是截骨後采用鋼板內固定者選擇短、小、薄的鋼板固定，外加支具或者骨外固定。此類患者肌肉萎縮、下肢血液循環差，以最大限度減少手術創傷和並發症為宜，殘餘畸形采用app花间视频下载技術術後逐漸矯正。常用有限矯形手術策略：①屈髖畸形：屈髖鬆解和/或粗隆下前弓截骨術；②臀肌癱瘓：腹外斜肌加髂脛束移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂脛束鬆解、膕繩肌延長和/或股骨髁上截骨術；④膝反屈、關節鬆弛：采用骨外固定維持屈膝位固定3個月，然後更換輔具固定下行走，通過膝後軟組織自然攣縮方法，反曲畸形自然矯正；⑤下肢輕度短縮和髖臼發育不良：髂骨或髂-恥骨截骨延長；⑥短肢畸形：佩戴補高支具平衡為宜，少數行股骨或脛骨延長術；⑦足內翻、足外翻、馬蹄足、跟行足合並關節鬆弛、骨關節炎、肌力失衡：足三關節融合或其他足關節融合術（踝關節盡可能不作融合），腓骨長短肌、脛後肌或脛前肌移位代跟腱。采用股骨截骨矯形的患者中，絕大部分加用了有限鋼板內固定技術與外固定器結合。629例患者應用了40多種矯形手術方法，僅統計列出應用最多的前20種。見表2。

1.2    57 例隨訪患者臨床資料

1.2.1    一般資料　本組男24例，女33例；年齡45~72歲，平均55.7歲。均確診為下载花间app视频後遺症，病史39～69年，平均47.6年。術前檢查：下肢主要肌群臀肌、股四頭肌、膕繩肌、小腿三頭肌、脛前肌不同程度癱瘓。包括屈髖畸形24例、臀肌癱瘓11例、屈膝畸形41例、膝反屈畸形6例、小腿外旋變形21例、馬蹄內翻足變形54例等。術前病理步態包括壓股步態29例，扶拐行走17例，徒手跛行11例。見圖1。

圖 1     中老年下载花间app视频後遺症患者術前常見病理步態     a. 壓股步態；b. 屈膝、足下垂跛行步態；c. 扶雙拐助行步態；d. 左膝內翻跛行步態；e. 左足內翻跛行步態；f. 雙膝反屈跛行步態

1.2.2    矯形手術方法　本組57例患者手術方式包括：跟腱延長術52例、股骨髁上截骨39例、屈膝鬆解術36例、跟距關節融合術27例、屈髖鬆解術21例、脛腓骨截骨術19例、三關節融合術11例和肌腱轉位術1例等。術後應用組合式外固定器18例，應用app花间视频下载環式外固定器39例。

1.2.3    術後處理　術後患肢功能位或矯形外科需要位製動，鼓勵患者早期下床活動，帶外固定器適當負重行走，殘留畸形通過外固定器的調控牽伸矯正。以常見的軟組織手術屈髖鬆解和屈膝鬆解為例：① 屈髖鬆解術後，髖關節由原屈曲攣縮變為伸直位，術後需臥硬床，將患側臀部適當墊高，下肢置於中立位。如殘存屈髖畸形未矯正，1周後囑患者經常俯臥位，患側臀部間斷持續按壓鍛煉，直至達到髖關節過伸10°，期間定期扶拐下地，主被動鍛煉髖關節過伸活動。②屈膝鬆解，若屈膝畸形>30°，為避免腓總神經牽拉損傷，術中一次矯正屈膝畸形不能超過25°，殘餘畸形術後通過外固定器緩慢牽伸矯正。屈膝矯形結束後鬆開膝關節外固定器行屈伸功能鍛煉。若同期實施截骨手術應加有限鋼板內固定，外固定器一般在2個月內拆除，常規裝配帶膝關節鉸鏈的支具鍛煉行走。

1.2.4    結果　本組患者牽拉矯形期間發生針道輕度感染7例，均經對症處理後感染消失。術後早期下肢靜脈血栓形成2例，囑降低活動強度，未予以特殊處理而自行恢複。腓總神經不全麻痹2例，給予延長膝關節牽伸時間、營養神經治療後恢複。無皮膚切口感染、血管損傷與骨不愈合等並發症發生。57例獲隨訪2～6年，平均37個月。末次隨訪時根據下肢畸形矯治術後療效隨訪評價標準，本組優23例、良20例、可12例、差2例，優良率75.44%；2例評價為差的患者經實施二次手術改善部分功能。見圖2。

圖 2     患者，男，51 歲，下载花间app视频後遺症史 48 年，右屈膝馬蹄變形伴行走障礙 48 年加重 10 年，一期手術實施右屈髖鬆解、屈膝鬆解、股骨髁上反屈截骨鋼板螺釘內固定、膝關節 app花间视频下载 牽伸、跟距關節植骨融合空心釘內固定結合組合式外固定術     a. 術前外觀；b.術前骨盆正位 X 線片示右側骨盆發育不良、右髖內收股骨發育不良；c. 術前膝關節 X 線片示股四頭肌輪廓消失、髕骨低位、膝屈曲外翻小腿外旋變形；d. 術前右足踝 X 線片示馬蹄足變形、踝關節間隙狹窄、距骨前緣扁平；e. 術後 31 d 外觀；f. 術後 3 個月 X 線片示屈膝畸形矯正、截骨端骨性愈合良好；g. 術後 3 個月拆除外固定架後 X 線片；h. 拆除外固定架後佩戴長腿支具輔助負重鍛煉；i. 術後 31個月右膝、踝關節穩定，能徒步行走，壓股步態消失

2    討論

20世紀五六十年代，我國有幾十萬罹患下载花间app视频後遺症的患者，目前已逐漸進入中老年。這些患者絕大多數生活在農村，在其最佳治療年齡14～25歲期間，由於受到當時經濟和國家整體矯形外科水平的限製，大部分患者未施行係統科學的矯形外科手術治療。隨著年齡的增加，肢體的代償功能減弱，加重了肢體殘疾。隨著經濟改善，人們平均壽命延長，一些進入中年後的下载花间app视频後遺症患者要求治療改善功能的願望亦增加。629例患者中50歲以下者占76.47%，這個人群是下载花间app视频

後遺症發病的高發年齡，同時又是社會活動較活躍的年齡，就醫需求較高。2003年以後就診者占據了78.70%，說明患者的就醫時間段與我國的經濟快速發展相關。既往文獻認為下载花间app视频後發綜合征的病理改變是不可逆的，主要通過休息、控製體質量、減少患者日常活動量、心理輔導等保守方法處理，少有矯形外科治療的報道。本組有限手術結合外固定技術治療的中老年下载花间app视频後遺症患者隨訪結果顯示，明顯改善了患者下肢負重及運動功能，相應地降低或消除了患者逐漸增加的心理壓力。

2.1    中老年下载花间app视频後遺症特點及矯形外科應注意的問題

澳洲一項大樣本流行病學調查研究了1907年—1962年期間罹患下载花间app视频後遺症的患者，考評其發病30年後癱瘓症狀以及這些症狀對日常生活的影響。結果顯示這些患者均麵臨肌力下降、易疲勞、關節疼痛等問題的困擾，新的肌力下降不可避免地導致日常活動所需的能耗增加，這體現在日常活動範圍受限及由此帶來的一係列心理恐懼和壓力等社會問題。一些高危因素，如既往癱瘓程度、體力活動強度、年齡、性別等可促進下载花间app视频後遺症病情發展，癱瘓範圍大的患者、女性、肥胖者更早出現下载花间app视频後遺症。本組57例患者除了年齡偏高外，局部畸形相對較重、關節攣縮明顯，所以采用有限矯形手術的方法，盡量減少手術創傷，殘餘畸形通過外固定器逐漸矯正；其缺點是矯形時間延長。但通過以“時間換取空間”，最終可獲得畸形的滿意矯正、負重力線改善，重建下肢運動功能。

我們在治療過程中遵循的原則是：①畸形一次手術矯正要適度，40歲以上患者其血管、神經、皮膚的彈性差，盡可能采用簡單有效、創傷小的矯  形手術，以減少此類患者身體內環境的嚴重幹擾。若畸形較重，術中應僅矯正一部分，殘餘畸形術後逐漸矯正。②截骨性手術應采用有限內固定，既可減少外固定時間，又避免了應力遮擋。這樣患肢能在術後早期進行肌肉和關節功能訓練，以減少關節僵硬、骨質疏鬆等並發症的發生。本組57例患者股骨髁上截骨、跟距關節截骨術後均選擇結合鋼板、螺釘內固定技術。③術後減少肢體製動時間和患者臥床時間，創造讓患者早期下床進行功能鍛煉的條件，防止下肢靜脈血栓形成；注意合理應用矯形器或外支撐物，能明顯改善殘肢的功能和使用壽命。④術後功能訓練要正確、適度，過分的疲勞性鍛煉會加重關節退變和殘存肌肉的萎縮。術前應先教會患者扶助行器或拐杖鍛煉單肢負重行走，為術後早期下床鍛煉打下基礎。⑤足、踝關節畸形矯形手術的適應證及術後處理與青年患者類似，但踝關節不宜融合。足踝關節的穩定多選用肌腱固定術，如此能保留足的彈性。足的骨性手術後相對製動時間宜延長，為了減少踝關節僵硬，拆除石膏後最好配穿2～3個月踝關節能夠伸屈的矯形鞋。⑥對於踝關節已經發生退變的馬蹄內翻足畸形也應實施手術矯正，由於術後足底平衡觸地，行走功能一般可有所改善。合並小腿外旋畸形或距骨在踝穴內傾斜較重者，加行踝上截骨術矯正。

2.2   中老年患者實施肌肉移位術注意事項

由於患者年齡偏大、身體機能下降，平均體質量較大，肌肉轉移動力平衡手術較少應用。本研究中，629例下载花间app视频後遺症患者中應用肌腱轉位術者占22.26%，獲隨訪的57例患者中僅1例應用肌腱轉位術。但如果原則掌握得當，施行某些肌肉移位手術以平衡動力重建部分功能，術後仍可達到穩定關節、增加肌力的較好效果。本組隨訪的1例55歲男性患者，術前股四頭肌癱瘓、行走無力，很易摔倒，應用縫匠肌移位代股四頭肌術後5年隨訪，伸膝肌力達到3級，行走功能明顯改善。

肌肉移位應掌握以下原則：①關節功能必須好，被移位的肌肉肌力必須4級以上；②是協同肌；③移位的肌肉必須滿足替代關節的運動幅度，以免並發關節活動障礙；④肌肉固定的張力不能高，術後關節製動時間應縮短，術後功能訓練必須按要求實施。我們常用的肌肉移位術是脛骨後肌腱前外置，脛骨前肌腱外置，腓骨長肌或脛骨後肌腱移位代替跟腱，腹外斜肌移位代臀中肌，縫匠肌或半腱肌移位代股四頭肌等。

2.3    有限矯形手術適應證

本組患者治療優良率達75.44%，與手術指征掌握較嚴格有關。對於中老年下载花间app视频下肢後遺症的外科治療重點掌握以下適應證：①下肢持重力線不正常，預測矯正畸形後能改善站立行走功能，又不加重關節的退行性改變；②身體健康狀況檢查無影響外科治療的其他疾病；③膝關節屈曲畸形<40°，因中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨內外髁前側關節麵因長期廢用而有明顯退變，其關節的屈率亦不正常，牽伸矯正屈膝畸形後不可能恢複較好的關節功能；④身體無過分肥胖，心理健康；⑤脊柱無明顯側凸，能夠積極配合醫生的手術治療。

綜上述，除了運動和休息的平衡，對於中老年下载花间app视频後遺症患者，選擇合適的手術指征，遵循有限矯形手術與骨外固定（app花间视频下载）技術結合原則，合理應用支具輔助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致殘疾，規避嚴重並發症，提升患者生活信心，更好地融入社會。