有(you)限矯(jiao)形手(shou)術(shu)結合骨外固(gu)定技(ji)術治療中老年下载花间app视频後遺症

【摘要】目的(de)    總結應用有限(xian)矯形手術結合骨(gu)外固定技術治(zhi)療中老(lao)年下载花间app视频後遺(yi)症的臨床(chuang)療效，探(tan)討中老年(nian)下载花间app视频後遺症外科矯正與功(gong)能重(zhong)建策略(lve)。方法   從秦花间视频app下载矯形外科團隊1982年9月—2017年12月(yue)手術治療的23310例(li)下载花间app视频後遺症病例數(shu)據庫(ku)中，檢索(suo)出41歲以上患者(zhe)629例，分析(xi)患(huan)者流行病學特點；並(bing)對其(qi)中2011年3月—2015年6月應(ying)用有限手術結合外固定技術治療的57例獲完(wan)整(zheng)隨訪患者的臨床資料進行回(hui)顧(gu)分析。57例患者下载花间app视频後遺症病史(shi)41～67年，平均(jun) 47.1年。術前病理步(bu)態包(bao)括(kuo)壓股步態29例，扶拐行走17例，徒(tu)手跛行(xing)11例。手術方(fang)式包括跟腱延長術52例、股骨髁上(shang)截骨術39例、屈膝(xi)鬆解術 36例、跟距關節融(rong)合術27例、屈髖(kuan)鬆(song)解(jie)術21例、脛(jing)腓骨截骨術19例、三(san)關節融合術11例和肌腱轉位術1例。術後(hou)應用組合式外固定器18例，應用app花间视频下载環式外固定器39例。結果    629例患者中<50歲481例（76.47%），51～65歲144例（22.89%）；其中2003年以後就(jiu)診(zhen)患者495例（78.70%）。57例獲隨(sui)訪2～6年，平均37個月。牽(qian)拉(la)矯形期間發(fa)生針道輕(qing)度感(gan)染7例，術後早期下肢(zhi)靜脈(mai)血栓(shuan)形成(cheng)2例，腓總神(shen)經不(bu)全麻痹2例。無皮膚切口感染(ran)、血管損(sun)傷與骨不愈(yu)合等並發症(zheng)發生。末(mo)次隨訪時(shi)根(gen)據(ju)下肢畸形矯治術後療效隨訪(fang)評價(jia)標準，獲優(you)23例、良20例、可12例、差(cha)2例，優良(liang)率(lv)75.44%；2例評價為差(cha)的患者經實施二次手術改善部分功能。結(jie)論     有限矯形手術結合骨外固定技術治療中老年下载花间app视频後遺症，能有效矯正下肢畸形與改善功能，延緩衰變(bian)所加重的殘障(zhang)，能規避嚴重並發症。

【關鍵詞】  有限矯形手術；骨外固定技術；中老年；下载花间app视频後遺症

隨著(zhu)下载花间app视频新(xin)發病例的控製，目前(qian)中國下载花间app视频後遺症患者已(yi)逐(zhu)漸(jian)進入中老年。這(zhe)些患者相當一部分未施行係統科學的治療(liao)，隨著年齡增加，肢體的代償功能減弱，骨關節退變較正常(chang)人(ren)提前，原(yuan)有肢體殘疾症狀(zhuang)加重或(huo)出現(xian)新發症狀，如(ru)新的肌萎縮肌無力、肌痛、易疲勞、關節痛及耐寒能力下降等(deng)。目前世(shi)界衛(wei)生組(zu)織（WHO）已認定中老年下载花间app视频後遺症是一獨(du)立(li)疾病（ICD10/G14），稱為“下载花间app视频後發綜(zong)合征(zheng)”。對於中老年下载花间app视频後遺症患者的外科治療和康複(fu)，國內(nei)外缺乏(fa)成熟(shu)經驗(yan)。我(wo)科自(zi)1982年起(qi)開(kai)始應用矯形外科手術治療中老年下载花间app视频後遺症患者，遵循(xun)秦花间视频app下载總(zong)結形成的下载花间app视频下肢後遺症的外科治療新原則(ze)：矯正(zheng)畸形、穩定(ding)關節(jie)、平衡(heng)肌力(li)、支(zhi)具輔(fu)助，在治療過程中注(zhu)意(yi)外固定器的應力調控。為了總結中老年下载花间app视频後遺症發病(bing)特點及探討下肢畸形矯正與(yu)功能(neng)重建的治療策略，我們(men)從(cong)秦花间视频app下载矯形外科團隊既往39年中應用有限手術結合(he)外固定技術治療的23310例下载花间app视频後遺症手術病例庫中，檢(jian)索出41歲以(yi)上患者629例，分析患者流行病學特點。並對其中2011年3月—2015年6月治療57例患者術後2～6年完整隨訪資(zi)料進行回顧分析，探討(tao)該(gai)矯形策略對中老年下载花间app视频後遺症患者是否具有顯著臨床效果。報(bao)告(gao)如下。

1    臨(lin)床資料(liao)

1.1    629例患者流行病學特點分析

1.1.1    一(yi)般資料　1982年9月—2017年12月，秦花间视频app下载矯形外科團(tuan)隊共(gong)治療下载花间app视频後遺症患者23310例。41歲(sui)以上患者629例，其中男274例（43.56%，占總病例數1.18%），女355例（56.44%，占總病例數1.52%）。年齡41～72歲(sui)，平均49.2歲(sui)。患者來源於(yu)中國絕(jue)大(da)部分地區，包括黑龍(long)江省(sheng)76例、福(fu)建省67例、北京市65例、河(he)南(nan)省46例等；另(ling)外境外（巴(ba)勒斯坦(tan)）1例。629例患者中<50歲(sui)481例（76.47%），51～65歲(sui)144例（22.89%）。其中2003年以後就診患者495例（78.70%）。629例患者手術時年齡分布及(ji)手術時間段(duan)分布見(jian)表 1。

1.1.2    矯形手術方法　

629例患者中484例實(shi)施了有限矯形手術結合骨外固定技術，其中應用app花间视频下载 技術者159例。

有限矯形手術：盡量縮小手術範(fan)圍、手術時間，凡是(shi)截(jie)骨後采用鋼板內固定者選擇(ze)短(duan)、小、薄的鋼板固定，外加支具或者骨外固定。此類(lei)患者肌肉萎(wei)縮(suo)、下肢血(xue)液循環差，以最(zui)大限度減少手術創傷(shang)和並發症為(wei)宜，殘餘(yu)畸形采用app花间视频下载技術術後逐漸矯正。常用有限矯形手術策(ce)略：①屈髖畸形：屈髖鬆解和/或粗(cu)隆下前弓(gong)截骨術；②臀肌癱(tan)瘓(huan)：腹外斜肌加髂脛束(shu)移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂(qia)脛束鬆解、膕(guo)繩肌延(yan)長和(he)/或股(gu)骨髁上截骨術；④膝反(fan)屈、關節鬆弛：采用(yong)骨外固定維(wei)持(chi)屈膝位固定3個月，然(ran)後更換(huan)輔具固定下行走，通(tong)過(guo)膝後軟組織(zhi)自然攣縮方法，反曲(qu)畸形自然矯正；⑤下肢輕度短縮和髖臼(jiu)發育不良：髂骨或髂-恥(chi)骨截骨延長(zhang)；⑥短肢畸形：佩戴(dai)補高支具(ju)平(ping)衡為宜(yi)，少(shao)數行股骨或脛骨延長術；⑦足內翻(fan)、足外翻、馬(ma)蹄足、跟行足合並關(guan)節鬆弛、骨關節炎(yan)、肌(ji)力失衡：足三關節融合或其他足關節融合術（踝(huai)關節盡可能不作(zuo)融合），腓骨長短肌、脛後肌或脛前肌移位代(dai)跟腱。采用股骨截骨矯形的患者中，絕大部分加用了(le)有限鋼板內固定技術與外固定器(qi)結合。629例患者應用了40多種(zhong)矯形手術方法(fa)，僅統計(ji)列(lie)出應用最多的前20種。見表(biao)2。

1.2    57 例隨訪患者臨床資料

1.2.1    一般資料　本組男(nan)24例，女33例；年齡45~72歲，平均55.7歲。均確診為下载花间app视频後遺症，病史39～69年，平均47.6年。術前檢查：下肢主要(yao)肌群臀肌、股四(si)頭(tou)肌、膕繩肌、小腿三頭肌、脛前肌不同程度(du)癱瘓。包括屈髖畸形24例、臀肌癱瘓11例、屈膝畸形41例、膝反屈(qu)畸形6例、小腿外旋變形21例、馬蹄內翻足變形54例等。術前病理步態包括壓股步態29例，扶拐(guai)行走17例，徒手跛行11例。見圖1。

圖(tu) 1     中老年下载花间app视频後遺症患者術前常見病理(li)步態     a. 壓股步態；b. 屈膝、足(zu)下垂跛行步態；c. 扶雙拐助行步態；d. 左膝內翻跛行步態；e. 左足內翻跛行步態(tai)；f. 雙(shuang)膝反屈跛(bo)行步態

1.2.2    矯形手術方法　本(ben)組57例患者手術方式包括：跟腱延長術52例、股骨髁上截骨39例、屈膝鬆解術36例、跟(gen)距關節融合術27例、屈髖鬆解術21例、脛腓骨截骨術19例、三關節融合術11例和肌腱轉位術1例等。術後應用組合式外固定器18例，應用app花间视频下载環(huan)式(shi)外固定器39例。

1.2.3    術後處理　術後患肢功能位或矯形外科需要位(wei)製動(dong)，鼓勵(li)患者早期下床活(huo)動，帶外固定器適當(dang)負(fu)重行走，殘(can)留畸形通過外固定器的調控(kong)牽伸矯正。以常見的軟(ruan)組織手術屈髖鬆解和屈膝鬆解為例：① 屈髖鬆解術後，髖關節由原屈曲攣縮變為伸直(zhi)位，術後需臥(wo)硬(ying)床，將患側(ce)臀(tun)部適當墊(dian)高，下肢置於中立位。如殘存屈髖畸(ji)形未(wei)矯正，1周(zhou)後囑(zhu)患者經常俯(fu)臥位，患側臀部(bu)間(jian)斷持續(xu)按壓鍛(duan)煉，直至達到髖關節過伸10°，期間定期扶拐下地(di)，主被(bei)動鍛煉髖關節過伸活動。②屈膝鬆解，若屈膝畸形>30°，為避免(mian)腓總神經牽拉損傷，術中一次矯正屈膝畸形不能超(chao)過25°，殘餘畸形術後通過外固定器緩慢(man)牽伸矯正。屈膝矯形結束後鬆開膝關節外固定器行屈伸功能鍛煉。若同(tong)期(qi)實施截骨手術應加有限鋼板內固定，外固定器一般(ban)在2個月內拆(chai)除，常規裝(zhuang)配帶膝關節鉸(jiao)鏈的支具鍛煉行走(zou)。

1.2.4    結果(guo)　本組患者牽拉矯形期間發生(sheng)針(zhen)道(dao)輕度感染7例，均經對症處理後感染消(xiao)失。術後早(zao)期下肢靜脈血栓形成2例，囑降低(di)活動強度，未予以特殊處理而(er)自行恢複。腓(fei)總神經不全麻痹2例，給(gei)予(yu)延長膝關節牽伸時間、營養(yang)神經治療後恢(hui)複。無皮膚切(qie)口(kou)感染、血管(guan)損傷與骨不愈合等並發症發生。57例獲(huo)隨訪2～6年，平均37個(ge)月。末次隨訪時根據下肢畸形矯治術後療效(xiao)隨訪評價標準(zhun)，本組優23例、良20例、可12例、差2例，優良率75.44%；2例評(ping)價為差的患者經實施二次手術改善(shan)部分功能。見圖2。

圖 2     患者，男，51 歲，下载花间app视频後遺症史 48 年，右屈膝馬蹄(ti)變形伴(ban)行走障礙 48 年加重 10 年，一期手術實施右屈髖鬆解、屈膝鬆解、股骨髁(ke)上反屈截骨鋼(gang)板螺(luo)釘內固定、膝關節 app花间视频下载 牽伸(shen)、跟距(ju)關節植骨融合空心釘(ding)內固定結合組合式外固定術     a. 術前外觀；b.術前骨盆(pen)正位 X 線片示右(you)側骨盆發育不良、右髖內收股骨發育不良；c. 術前膝關節 X 線(xian)片示股四頭肌輪(lun)廓(kuo)消失(shi)、髕骨低位、膝屈曲外翻小(xiao)腿外旋(xuan)變形；d. 術前右足踝 X 線片(pian)示馬蹄足變形、踝關節間隙(xi)狹窄、距骨前緣扁(bian)平；e. 術後 31 d 外觀；f. 術後 3 個月 X 線片示屈膝畸形矯正、截骨端(duan)骨性愈合良好；g. 術後 3 個月拆除外固定架後 X 線片；h. 拆除(chu)外固定架(jia)後佩戴長腿(tui)支具輔助負重鍛煉；i. 術後 31個月右膝、踝關節穩定，能徒步行走，壓股步態消失

2    討論(lun)

20世紀五(wu)六十年代，我國有幾(ji)十(shi)萬罹(li)患下载花间app视频後遺症的患者，目(mu)前已逐漸進入(ru)中老年。這些患者絕大多(duo)數生活在農村(cun)，在其最佳治療年齡14～25歲期間，由於受到當時經濟和國家整體矯形外科水平的限製(zhi)，大部分患者未施行係統(tong)科學的矯形外科手術治療。隨著年齡的增加，肢體(ti)的代償(chang)功能減弱，加重了肢體殘疾。隨著經濟(ji)改善，人們平均壽(shou)命延長，一些(xie)進入中年後的下载花间app视频後遺症患者要求治療改善功能的願(yuan)望(wang)亦(yi)增加。629例患者中50歲以下者占76.47%，這個人群(qun)是下载花间app视频

後遺症發病的高發年齡，同時又(you)是社會活動較(jiao)活躍(yue)的年齡，就醫需求(qiu)較高。2003年以後就診者占據了78.70%，說明患者的就醫時間段與我國(guo)的經濟快(kuai)速發展相(xiang)關。既(ji)往文(wen)獻(xian)認為下载花间app视频後發綜合征的病理改變是不可逆(ni)的，主要通過休息、控製體質量、減少患者日常活動量、心理輔導(dao)等保守方法處(chu)理，少有矯形外科治療的報道。本組有限手術結合外固定技術治療的中老年下载花间app视频後遺症患者隨訪結果顯(xian)示(shi)，明(ming)顯改(gai)善了患者下肢負重及運動功能，相應地降(jiang)低或消除了患者逐漸增加(jia)的心理壓力。

2.1    中老年下载花间app视频後遺症特(te)點及矯形外科應注意的問題

澳洲一項大樣本流行病學調查(cha)研究了1907年—1962年期間罹患下载花间app视频後遺症的患者，考(kao)評其發病30年後癱瘓症狀以及這些症狀對日常生活的影響。結果顯示這些患者均麵臨肌力下降、易(yi)疲勞、關節疼痛(tong)等問題(ti)的困(kun)擾，新的肌力下降不可避免地導致日常活動所(suo)需(xu)的能耗(hao)增加，這體現在日(ri)常活動範圍受(shou)限及由(you)此帶來(lai)的一係(xi)列心理恐懼和壓(ya)力等社會(hui)問題。一些高危因素，如既往(wang)癱瘓程(cheng)度、體力活動強(qiang)度、年齡、性別(bie)等可促進下载花间app视频後遺症病情發展(zhan)，癱瘓範圍大的患者、女(nv)性、肥(fei)胖(pang)者更早出(chu)現下载花间app视频後遺症。本組57例患者除了年齡偏(pian)高外，局部畸形相對較重、關節攣(luan)縮明顯，所以采用有限矯形手術的方法，盡(jin)量(liang)減(jian)少手術創傷，殘餘畸形通過外固定器逐漸矯正；其缺(que)點是矯形時間延長。但通過以“時間換取(qu)空(kong)間”，最終(zhong)可獲得畸形的滿意矯正、負重力線改善，重建下肢運(yun)動功能。

我們在治療過程中遵(zun)循的原則是：①畸形一次手術矯正要適(shi)度，40歲以上患者其血管、神經、皮膚(fu)的彈性(xing)差，盡可能采用簡(jian)單(dan)有效、創(chuang)傷小的矯  形手術，以減少此(ci)類患者身體內環境(jing)的嚴(yan)重幹(gan)擾(rao)。若(ruo)畸形較重，術中應僅矯正一部分，殘餘畸形術後逐漸矯正。②截骨性手術應采(cai)用有限內固定，既可減少外固定時間，又避免了應力遮(zhe)擋(dang)。這樣(yang)患肢能在術後早期進(jin)行肌肉和關節功能訓練，以減少關節僵硬、骨質(zhi)疏(shu)鬆等並發症的發生。本組57例患者股骨髁上截骨、跟距關節截骨術後均選擇結合鋼板(ban)、螺釘內固定技術。③術後減少肢體製動時間和患者臥床時間，創造(zao)讓患者早期下床進行功能鍛煉的條件，防止下肢靜(jing)脈血栓形成；注意合理應用矯形器或外支撐物，能明顯改善殘肢的功能和使(shi)用壽命(ming)。④術後功能訓(xun)練要正確(que)、適度，過分的疲(pi)勞(lao)性鍛煉會加重關節退變和殘存(cun)肌肉的萎縮。術前應先(xian)教(jiao)會患者扶助(zhu)行器或拐杖(zhang)鍛煉(lian)單肢負重行走，為術後早期下床鍛煉打(da)下基礎(chu)。⑤足、踝關節畸形矯形手術的適應證及術後處理與青(qing)年患者類似，但踝關節不宜融合。足踝關節的穩定多選用肌腱固定術，如此能保留足的彈(dan)性。足的骨性手術後相對(dui)製動時間宜延長，為了減少踝關節僵(jiang)硬，拆除石膏後最好(hao)配(pei)穿(chuan)2～3個月踝關節能夠(gou)伸屈的矯形鞋。⑥對於踝關節已經發生退(tui)變的馬蹄內翻足畸形也(ye)應實施手術矯正，由於術後足底(di)平衡觸地，行走功能一般可有所改善。合並小腿外旋畸形或距骨在(zai)踝穴(xue)內傾斜(xie)較重者，加行踝上截骨術矯正。

2.2   中老年患者實施肌肉移(yi)位術注意事(shi)項(xiang)

由於患者年齡(ling)偏大、身體機能下降，平均體質量較大，肌肉轉移動力平衡手術較少應用。本研究中，629例下载花间app视频後遺症患者中應用肌腱轉位術者占(zhan)22.26%，獲隨訪的57例患者中僅(jin)1例應用肌腱(jian)轉位術。但如果原則掌握(wo)得當，施行某(mou)些肌肉移位手術以平衡動力重建部分功能，術後仍(reng)可達(da)到(dao)穩(wen)定關節、增(zeng)加肌力的較好效果。本組隨訪的1例55歲男性患者，術前股四頭肌癱瘓、行走無(wu)力，很易摔(shuai)倒，應用縫(feng)匠(jiang)肌移位代股四頭肌術後5年隨訪，伸膝肌力達到3級(ji)，行走功能明顯改善。

肌肉移位應掌(zhang)握以下原則：①關節功能必(bi)須好，被移位的肌肉(rou)肌力必須4級以上；②是協(xie)同肌；③移位的肌肉必須(xu)滿(man)足替(ti)代關節的運動幅(fu)度，以免並發關節活動障礙(ai)；④肌肉固定的張力不能高(gao)，術後關節製動時間應縮短，術後功能訓練必須按(an)要求實施。我們常用的肌肉移位術是脛骨後肌腱前外置，脛骨前肌腱外置，腓骨長肌或脛骨後肌腱移位代替跟腱，腹(fu)外斜肌移位代臀中肌，縫匠肌或半腱肌移位代股四頭肌等。

2.3    有限矯形手術適應證

本組患者治療優良率達75.44%，與手術指征掌握較嚴格(ge)有關。對於中老年下载花间app视频下肢後遺症的外科治療重點掌握以下適應證(zheng)：①下肢持重力線不正常，預(yu)測(ce)矯正畸形後能改善站(zhan)立行走功能，又不加重關節的退行性改變；②身體健(jian)康(kang)狀況(kuang)檢查無影(ying)響(xiang)外科治療的其他(ta)疾(ji)病；③膝關節屈曲畸形<40°，因(yin)中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨內外髁前側關節麵因長期廢(fei)用而有明顯退變，其關節的屈率亦不正常，牽伸矯正屈膝畸形後不可能恢複較好的關節功能；④身(shen)體無過分肥胖，心理健康；⑤脊柱無明顯側凸(tu)，能夠積極(ji)配合醫生的手術治療。

綜上述，除了運動和休(xiu)息的平衡，對於中老年下载花间app视频後遺症患者，選(xuan)擇合適的手術指(zhi)征，遵循有限矯形手術與骨外固定（app花间视频下载）技術結合原則，合理應用支具輔助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致殘疾，規(gui)避(bi)嚴重並發症，提(ti)升(sheng)患者生活信(xin)心(xin)，更(geng)好地融入社(she)會。