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醫療案例
遠端半針app花间视频下载外固定器結合微創截骨術治療膝內翻畸形
【摘要】目的 探討遠端半針app花间视频下载外固定器結合微創截骨術治療膝內翻畸形的臨床療效。方法 回顧性分析2002年2月至2010年5月收治的31例膝內翻畸形患者的病例,男8例,女23例;年齡18-69歲,平均35.6歲;單側6例,雙側25例,共56膝。術前膝內翻角度為7.7°-38.2°,平均17.0°±8.8°。根據美國膝關節協會評分(nee society score,KSS)為34-100分,平均(86.2±18.5)分。確定成角旋轉中心與截骨矯形的位置,在脛骨畸形交點處用微創截骨器截骨,腓骨在頭下截骨。安裝術前已組裝好的app花间视频下载外固定器,通過調整伸縮內、外側支架螺杆的長度逐漸矯正內翻畸形。采用X先檢查及膝關節KSS臨床評分,結合行走時自我感覺及有無並發症等4項內容綜合評價臨床療效。效果 患者佩戴app花间视频下载外固定器的時間為9-20周,平均12周;隨訪時間14-50.4個月,平均30.5個月。末次隨訪時膝內翻角度為-3°-2.4°,平均1.7°±0.9°;膝關節KSS評分為75-100分,平均(96.1±7.7)分,其中優49例,良6例,可1例,優良率為98.2%(55/56)。11例患者術後早期發生輕度針道感染,經常規換藥後感染控製;3例術後發生針道鬆動,經更換針道後恢複固定強度。結論 遠端半針app花间视频下载外固定器結合微創截骨術矯治膝內翻畸形具有微創、安全、動態矯形及符合美學要求的特點,臨床效果滿意。
【關鍵詞】伊利紮羅夫技術;外固定器;截骨術;膝關節;畸形
【證據等級】治療性研究IV級
膝內翻是較常見的膝關節畸形之一,可在兒童時期發病,且畸形隨年齡增長、生長發育及肢體負重行走逐漸進展。由於膝內翻患者下肢持重力線(機械軸)偏移至膝關節中心內側,膝關節麵受力不均,所以可致下肢外觀和步態異常;同事直立時過重的負荷施加到脛骨內側平台,久之可出現關節內側軟骨退行性改變,引起疼痛。對於中老年膝內翻畸形患者可采用人工關節置換進行治療,而對於年輕或複合下肢畸形患者,則多采用截骨矯形與固定手術進行矯治。目前,app花间视频下载外固定器是常用的矯形器械,但我們在臨床應用中發現,lizarovo外固定器必須穿全針,且細鋼針必須采用拉張固定,同時隻能在脛骨遠端(踝上)穿針,外固定器基本跨越了小腿的全長。這種構型與固定方法適合於重體重患者,而國人的體型較瘦小,並不完全適用此矯形支架。
鑒於此,我們改變原始app花间视频下载外固定器的構型與穿針固定方法,設計出遠端全環穿螺紋半針的app花间视频下载 外固定器用於國人膝內翻畸形的矯正。本研究假設新型外固定器適用於國人膝內翻畸形的矯正,並可取得較好的臨床效果。
遠端半針app花间视频下载外固定器的脛骨近端由1個“C"形環和1個全環組成,遠端為1個全環,中間由4根帶萬向關節的延長杆將遠、近兩端連接在一起,構成可改變固定剛度與彈性的三維空間矯形器(圖1)。根據膝關節畸形的類型和程度,在基本外固定器的基礎上可以安裝不同附件,以滿足矯形的需要。如果脛骨內翻伴短縮畸形,跟骨部分應增加半環,由3個動態關節加彈簧與踝上環相連接,構成一組動態的裝置,既能呆證踝關節相對的靈活運動,又能避免馬蹄足的形成。
與傳統app花间视频下载 外固定器相比,遠端半針app花间视频下载外固定器近端全環穿全針,遠嘴全環穿螺紋半針。這既避免了遠端穿全針貫穿肌肉、肌鍵組織的風險,又減少了外固定器的整體長度、容積和重量。另外,結合使用電鑽打孔微創截骨器,截骨操作無需皮膚切口,不需要剝離骨膜而破壞局部血運,避免了因手術而導致切口感染、血管神經損傷及截骨端骨不愈合。
01
一般資料
回顧性分析2002年2月至2010年5月,采用遠端半針app花间视频下载外固定器結合管狀骨微創截骨術治療31例(56膝)膝內翻畸形患者的病例,男8例,女23例;年齡18-69歲,平均35.6歲;單膝6例,雙膝25例。本組9例患者年齡在50歲以上,為骨關節炎合並膝內翻畸形;1例18歲患者因成骨不全麵引起膝內翻畸形;21例年齡為20-45歲,因青春期佝僂病而致膝內翻畸形,其中5例同時合並脛骨內旋畸形。術前膝內翻角度為7.7°~38.2°。平均17.0°土8.8°。根據美國膝關節協會評分(knee society score, KSS)係統評價患者的膝關節功能,本組患者術前評分為34~100分,平均(86.2±18.5)分。
02
術前檢查與嬌形手術決策方案
常規觀察下肢站立時不同方位形態、行走步態及關節功能,拍攝雙下肢包括髖、膝、踝全長站立正位X線片、膝關節側位X線片。分析下肢全長機械軸線與脛骨解剖軸線,記錄膝關節內翻角度,確定膝內翻畸形成角旋轉中心(center of rotation of angula-tion,CORA,當管狀骨出現成角畸形時,骨骼的機械軸和解剖軸在成角處被分為近端和遠端兩個部分,解剖軸的近端和遠端部分相交的點被稱為成角旋轉中心,圖2)。截骨矯形位置應在CORA處。在正位X線片上標出股骨頭中心、膝關節中心、踝關節中心,分別連接3個中心畫出股骨和脛骨的軸線,測出兩軸的外側角,即股脛角(FTA),FTA-180°為膝關節的內翻角(α)(圖2)。在X線片上畫線確定畸形部位後,在體表做標記,必要時可在計算機上模擬矯形結果。最後,根據肢體周徑的大小選擇相應直徑的外固定鋼環(鋼環距皮膚3~5 cm)。
03
手術方法
連續硬膜外麻醉,患者取仰臥位,於大腿上部安裝氣囊止血帶。根據術前在體表左的標記,取小腿上段外製腓骨頭頸部弧形切口,長約3 em,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,暴露非總神經並予以保護。切開並剝離勝骨頸部骨膜,用骨刀鑿斷腓骨,縫合切口;若患肢無複合畸形,可在腓骨中下1/3 處截骨。本組9例輕度膝內翻畸形患者在腓骨中下1/3處截骨,其餘均選擇在腓骨頭下截骨。
脛骨采用微創截骨器在畸形處(CORA平麵)用電鑽給脛骨鑽孔,此時並未截斷脛骨;將外固定器套人小腿,並調整到和肢體畸形一致的位置,即CORA平麵。在鑽孔平麵遠、近端的鋼環上交叉穿2組2.5mm全針,無需拉張固定;近端內側加1~2枚5 mm螺紋半針,遠端內側穿3~4枚4~5 mm螺紋半針,半針可成一定角度,如此能增加固定的剛度,避免穿全針。固定的剛度取決於患者的體重.早期必須堅強固定。如果截骨端靠近脛骨平台且患者膝關節外側副韌帶有鬆弛,可在股骨遠端穿2枚螺紋針,術後患肢負重行走時跨膝關節固定。這樣既能撐開膝關節內側間隙,又可減少術後負重時對膝內側關節軟骨的擠壓。外固定器安裝結東後,用窄骨刀將骨孔連接處的皮質鑿斷,完成截骨(圖3)。截骨後,可通過旋轉截骨上、下段固定鋼環判斷截骨端是否分離,同時被動屈伸膝踝關節檢查鋼針是否貫穿肌腱、皮膚張力是否合適,必要時適當鬆解。
04
術後處理
術後24h去除引流,3d內在床上練習膝關節屈伸活動。術後7~10d常規攝X線片觀察截骨斷端情況,如果對位好,即可旋轉調整外固定器的螺紋杆逐漸矯正膝內翻畸形,矯正速度和頻率為1mm/d,每天分6次進行調整。同時鼓勵患者開始扶助行器下床鍛煉行走功能外固定器調整的原則是:內側螺紋杆撐開,外側螺紋杆壓縮;觀察患肢外形、站立、行走功能及站立位X線片,當負重位全長X線片證實膝內翻畸形矯正、下肢機械軸線恢複、患者行走滿意時,嬌形完成。用螺紋杆鎖住外固定,避免患肢在鍛煉行走過程中發生形變。術後7d給予切口及針道換藥,用紗布在多個針道之間纏繞,防止針道與皮膚界麵的滑動,以減少針道滲液。在矯形和維持固定時隻要紗布沒有被汙染,則不必更換紗布,以減少對針道的刺激。定期用消毒劑擦拭針道與皮膚界麵,針道周圍自然形成的柱狀幹癡能防止感染,不能去掉。
術後根據X線片所示,待骨痂礦化較滿意後可部分去除外固定器鋼針,降低固定剛度,減少截骨斷端塑形過程中的應力遮擋。患肢適當全負重行走4~6周後再行X線檢查,若符合臨床骨愈合的強度,則全部拆除外固定器。爾後,佩戴有關節鉸鏈的支具行走4周。
05
臨床療效評價標準
根據手術前、後負重位膝關節內翻角(α)、膝關節KSS臨床評分標準、行走時思者自我感覺評價及有無並發症等4項內容綜合評價臨床矯形效果。
膝關節KSS臨床評分包括平地行走及爬樓梯時疼痛程度主訴、關節穩定性、關節活動範圍及存在缺陷的程度等四個方麵,滿分100分,85~100分為優,70~84分為良,60~69分為可,<60分為差。
行走時患者自我感覺評價包括:非常滿意,症狀完全緩解;滿意,症狀減輕;一般,症狀無改善;不滿意,症狀加重。
06
統計學分析
采用SPSS 13.0(SPSS公司,美國)統計軟件對術前及術後膝關節內翻角及KSS評分行配對資料t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。
所有患者因術後均回本院拆除外固定器而全部獲得花间app视频下载隨訪,隨訪時間14~50.4 個月,平均30.5個月。佩戴外固定器時間9~20周,平均12周。本組患者膝內翻畸形均矯正,膝關節形態恢複,患者行走時疼痛減輕或完全緩解,對畸形矯正自我感覺評價均為滿意。
末次隨訪時膝內翻角度為-3°~2.4°,平均1.7°±0.9° ;膝關節KSS評分為75~100分,平均(96.1±7.7)分;二者分別與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.01,表1)。根據膝關節KSS臨床評分標準,本組優49膝(圖4),良6膝,可1膝,優良率98.2% (55/56)。患者皮膚小切口都位雖有點狀色素沉著,但均無明顯瘢痕形成。本組1例患者因拆除外固定器後發生骨折,經手術固定治療後畸形愈合,膝內翻畸形加重,並出現膝關節僵直,故KSS評分為可。術後11例患者發生早期輕度針道感染,經常規換藥後感染控製;3例發生針道鬆動,經更換針道後恢複固定強度。本組無一例發生骨折不愈合、針道重度感染等並發症。
表1術前及末次隨訪時31例患者膝關節內翻角、KSS評分比較(`x±s n=56)
一、截骨部位的設計及手術技巧
以畸形頂點所在平麵為截骨平麵,使CORA和截骨平麵位於同一水平。當截骨平麵位於CORA水平,並且以截骨處為成角驕正軸線時,矯形完成後戴骨斷端無位移;若截骨平麵遠離CORA,而仍以CORA為成角矯正軸,則矯形完成後機械軸線恢複正常,但斷端間需要相互位移;若截骨平麵遠離CORA,而以截骨端為成角矯正軸線,則矯形完成後會產生繼發性機械軸線偏移畸形。本組多數膝內翻畸形的頂點位於脛骨平台與脛骨結節之間,為了使截骨近端獲得穩定固定,此時截骨平麵隻能位於鄰近的脛骨結節,術中必須在矯正成角畸形的同時使截骨斷端位移才能重建機械軸線。因此,萬向關節旋轉中心應位於CORA水平,這樣可以避免產生繼發性軸線偏移畸形。
二、手術操作注意事項
1.腓骨截骨時應注意保護腓總神經以免損傷。
2.脛骨上端穿針應從外側向內側進針,以避開腓總神經。
3.脛骨截骨鑽孔時,應嚴格控製鑽頭深度,避免損傷脛後神經及血管。
4.使用截骨器當電鑽於脛骨邊緣鑽孔時,應使用克氏針代替鑽頭,避免鑽頭折斷。
三、存在的問題
目前,使用外固定器時術中穿針數量、固定剛度與患者體重之間的關係尚無統一的標準;術後外固定器的調整嬌形過程患肢鍛煉行走方法、骨愈合強度的判定、拆除外固定器的時間等仍無法量化,主要憑醫生的經驗綜合分析把握。我們掌握外固定器拆除的原則是,寧可晚拆3周,不可早拆1d。每例患者的手術矯形能否達到滿意結果,取決於醫生掌握此項技術的熟練程度。
總之,遠端半針app花间视频下载外固定結合微創截骨術可在三維空間動態矯治膝內翻畸形,手術皮膚切口僅2 cm,基本消滅皮膚切口瘢痕,符合美學要求;采用可控深度的電鑽打孔截骨器,無須剝離骨膜及軟組織,不破壞血液循環,有利於截骨端愈合。
原文出處:中華骨科雜誌2012年3月第32卷第3期