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【摘要】目的 探(tan)討遠端半針(zhen)app花间视频下载外(wai)固定器(qi)結(jie)合微創截骨術(shu)治療膝內翻畸(ji)形的臨床(chuang)療效。方法 回(hui)顧性分(fen)析2002年(nian)2月至(zhi)2010年(nian)5月收治的(de)31例(li)膝內翻畸形患者的病例(li)，男8例(li)，女(nv)23例(li)；年(nian)齡18-69歲(sui)，平(ping)均35.6歲(sui)；單側(ce)6例(li)，雙(shuang)側25例(li)，共(gong)56膝。術前(qian)膝(xi)內翻角度為7.7°-38.2°，平(ping)均17.0°±8.8°。根據美(mei)國膝關節(jie)協(xie)會評分（nee society score,KSS）為34-100分，平(ping)均（86.2±18.5）分。確(que)定(ding)成角旋(xuan)轉中心與截骨矯形的位置，在(zai)脛(jing)骨畸形交(jiao)點處用微創截骨(gu)器截骨，腓(fei)骨在頭下截骨。安裝術前已(yi)組裝好(hao)的app花间视频下载外(wai)固定器(qi)，通過調(diao)整(zheng)伸縮(suo)內、外側支(zhi)架(jia)螺杆的長度逐(zhu)漸矯正(zheng)內翻畸形。采(cai)用X先(xian)檢查及膝關節(jie)KSS臨(lin)床評分，結合行走時自(zi)我(wo)感覺(jue)及有無並發症(zheng)等4項(xiang)內容綜(zong)合評(ping)價臨床療效。效果 患者佩(pei)戴app花间视频下载外(wai)固定器(qi)的時間為9-20周，平(ping)均12周；隨訪時間(jian)14-50.4個(ge)月，平(ping)均30.5個(ge)月。末(mo)次(ci)隨訪時膝內(nei)翻角(jiao)度(du)為-3°-2.4°，平(ping)均1.7°±0.9°；膝關節(jie)KSS評分為75-100分，平(ping)均（96.1±7.7）分，其中優49例(li)，良6例(li)，可1例(li)，優良(liang)率(lv)為98.2%（55/56）。11例(li)患者術後早期發生輕度針道感染，經常(chang)規換(huan)藥(yao)後感染控製；3例(li)術後發生針道鬆動，經更換針道後恢(hui)複(fu)固(gu)定強度。結論 遠(yuan)端半(ban)針app花间视频下载外(wai)固定器(qi)結合微創截骨術矯治膝內翻畸形具有微創、安(an)全(quan)、動態矯形及符合美學(xue)要(yao)求的特(te)點，臨床效果(guo)滿意。
【關鍵詞】伊(yi)利(li)紮(za)羅(luo)夫(fu)技術；外固定器；截(jie)骨術；膝關節；畸形
【證據等級(ji)】治療(liao)性(xing)研(yan)究IV級
膝內翻是較常見(jian)的膝關節畸形之一，可在兒童時期發病，且畸形隨年齡增(zeng)長(zhang)、生長發育及肢體負重行走逐漸(jian)進展(zhan)。由(you)於膝內翻患者下肢(zhi)持(chi)重力線（機械軸）偏移至膝關節中心(xin)內側，膝關節麵(mian)受(shou)力不均(jun)，所以可致(zhi)下肢外觀和步(bu)態(tai)異(yi)常；同事直(zhi)立時過重的負荷(he)施(shi)加(jia)到(dao)脛骨內側平台，久之可出現關節內側軟(ruan)骨退行(xing)性改變，引(yin)起疼(teng)痛。對於(yu)中(zhong)老年膝內翻畸形患者可采用(yong)人工關(guan)節置(zhi)換進行治療，而對於年輕或複合下肢畸形患者，則多(duo)采用截骨矯形與固定手術進行矯治。目前,app花间视频下载外固定器是常用的矯形器械，但我們在臨床應用中發現,lizarovo外固定器必須穿全針，且細鋼針必須(xu)采用拉張固定，同時隻(zhi)能在脛骨遠端(踝上)穿針，外固定器基(ji)本跨越(yue)了小(xiao)腿(tui)的全長。這(zhe)種構(gou)型與固定方法適(shi)合於重體重患者，而(er)國(guo)人的體(ti)型較(jiao)瘦(shou)小,並不完(wan)全適用此(ci)矯形支架。
鑒(jian)於此，我們改變原(yuan)始(shi)app花间视频下载外固定器的構型(xing)與(yu)穿針固定方法，設(she)計出(chu)遠端全環穿螺(luo)紋半針的app花间视频下载 外固定器用於國人膝內翻畸形的矯正。本研究(jiu)假(jia)設新(xin)型外固定器適用於國人膝內翻畸形的矯正，並可(ke)取得較好的臨床效(xiao)果。
遠端半針app花间视频下载外固定器的脛骨近端由1個“C"形環(huan)和1個全環組(zu)成(cheng)，遠端(duan)為(wei)1個全環，中間由4根帶萬向(xiang)關節的延長杆將遠、近兩端連接(jie)在一(yi)起(qi)，構成可改變(bian)固定剛(gang)度與彈性的三維(wei)空(kong)間矯形器(圖(tu)1)。根(gen)據(ju)膝關節畸形的類(lei)型和程度，在基本外固定器的基礎上可以安裝不(bu)同附(fu)件，以(yi)滿足矯形的需要。如(ru)果脛骨內翻伴短縮畸形，跟骨部分應(ying)增加半環，由3個動態關節加彈簧(huang)與踝上環相連(lian)接，構成一組動態的裝置,既能呆證(zheng)踝(huai)關節相(xiang)對的靈活運(yun)動，又能避免馬蹄(ti)足(zu)的形成。
與傳(chuan)統(tong)app花间视频下载 外固定器相比(bi)，遠端半針app花间视频下载外固定器近端全環穿全針,遠嘴(zui)全環穿螺紋半針。這既避免(mian)了遠端穿全針貫穿肌肉、肌(ji)鍵組織的風險(xian)，又減少(shao)了外固定器的整體長度、容(rong)積和重量。另(ling)外，結合使用電(dian)鑽打孔微創截骨器，截骨操作無需皮(pi)膚切口，不需要剝離骨膜而破(po)壞(huai)局(ju)部(bu)血運，避免了(le)因手(shou)術而導致切口感染、血管神經損傷(shang)及截骨端骨不愈合。
01
一般資料(liao)
回顧(gu)性分析(xi)2002年2月至2010年5月(yue)，采用遠端半針app花间视频下载外固定器結合(he)管狀骨微創截骨術治療31例(56膝)膝內翻畸形患(huan)者(zhe)的病(bing)例，男(nan)8例，女23例；年齡18-69歲，平均35.6歲；單膝6例，雙膝25例。本組9例患者年齡在50歲以上，為骨關節炎合並膝內翻畸形；1例18歲患者因成骨不全麵引起膝內翻畸形；21例年齡為20-45歲，因(yin)青(qing)春(chun)期佝僂(lou)病而致膝內翻畸形，其中5例同時合並脛骨內旋畸形。術前膝內翻角度為7.7°~38.2°。平均17.0°土8.8°。根據美國膝關節協會評分(knee society score, KSS)係統評價(jia)患者的膝關節功(gong)能，本組患者術前評分為34~100分，平均(86.2±18.5)分。
02
術前檢(jian)查與嬌形手術決(jue)策方(fang)案(an)
常規觀(guan)察下肢站立時不同方位形態、行走(zou)步態及(ji)關節功能，拍(pai)攝雙下肢包括髖(kuan)、膝、踝全長站立(li)正位(wei)X線(xian)片、膝關節側位X線(xian)片。分析下肢全長機械軸線與脛骨解(jie)剖軸線，記(ji)錄膝關節內翻角度,確定膝內翻畸形成角旋轉中心(center of rotation of angula-tion，CORA，當管(guan)狀骨出現成角畸形時，骨骼的機械軸和解剖(pou)軸(zhou)在成角處被(bei)分為近端和遠端兩個部分，解剖軸的近(jin)端和(he)遠端部分相交的點被稱為成角旋轉(zhuan)中心，圖2)。截骨矯形位置應在CORA處。在正位X線(xian)片上標出股骨頭中心、膝關節中心、踝關節中心，分別連接3個中心畫(hua)出股(gu)骨和脛骨的軸線，測(ce)出兩軸的外側角，即股脛角(FTA)，FTA-180°為膝關節的內翻角(α)(圖2)。在X線(xian)片上畫線確定畸形部位後,在體表做(zuo)標記，必(bi)要時可在計(ji)算(suan)機上模(mo)擬(ni)矯形結果。最(zui)後，根據肢體周徑(jing)的大小選擇相應直徑的外固定鋼(gang)環(鋼環距皮膚(fu)3~5 cm)。
03
手術方法
連續(xu)硬(ying)膜外麻醉，患者取仰(yang)臥位，於大腿上部安裝氣(qi)囊(nang)止血(xue)帶(dai)。根據術前在體表(biao)左的標記，取(qu)小腿上段外製腓骨頭頸(jing)部弧(hu)形切口,長約3 em,依次切(qie)開皮膚、皮下組織及筋(jin)膜，暴露非總神(shen)經並予以保護(hu)。切開並剝(bo)離(li)勝(sheng)骨頸部骨膜,用骨刀鑿(zao)斷(duan)腓骨,縫(feng)合切口;若患肢無複合畸形,可在腓骨中下1/3 處截骨。本組9例輕度膝內翻畸形患者在腓骨中下1/3處截骨,其餘(yu)均選擇在腓骨頭(tou)下截骨。
脛骨采用微創(chuang)截骨器在畸形處(CORA平麵)用電鑽給脛骨鑽(zuan)孔，此時並未(wei)截斷脛骨；將外固定器套人小腿,並調整到和肢體畸形一致的位置,即CORA平麵。在鑽孔平麵遠、近端的鋼環上交叉穿2組2.5mm全針，無需(xu)拉張固定；近端內側加1~2枚5 mm螺紋(wen)半針，遠端內側穿3~4枚4~5 mm螺紋半針，半針可成一定角度,如此能增加固定的剛度，避(bi)免穿全針。固定的剛度取決於患者的體重.早期必須堅(jian)強固定。如果截骨端靠(kao)近脛骨平台(tai)且患者膝關節外側副(fu)韌帶有鬆弛,可在股骨遠端穿2枚螺紋針,術後患肢負重行走時(shi)跨(kua)膝關節固定。這樣既(ji)能撐開(kai)膝關節內側間隙(xi)，又(you)可減少術後負重時對膝內側關節軟骨的擠壓。外固定器安裝(zhuang)結東後,用窄骨刀(dao)將(jiang)骨孔(kong)連接處(chu)的皮質(zhi)鑿斷，完成截骨(圖3)。截骨後，可通過旋轉截骨上、下段(duan)固定鋼環判(pan)斷截骨端是否(fou)分離,同時被動屈伸(shen)膝踝關節檢查(cha)鋼針是否貫(guan)穿(chuan)肌腱(jian)、皮膚張力是否合適,必要時適當鬆解。
04
術後處理
術後24h去除(chu)引流，3d內在床上練習膝關節屈伸活動。術後7~10d常規(gui)攝(she)X線片觀察截骨斷端情(qing)況(kuang)，如果對位好，即可旋轉調整外固定器的螺紋杆(gan)逐漸矯正膝內翻畸形，矯正速度和頻率為1mm/d，每天分6次進(jin)行調整。同(tong)時鼓(gu)勵患者開始扶助(zhu)行器下床鍛煉行走功能外固定器調整的原則(ze)是：內側螺紋杆撐開，外側螺紋杆壓縮；觀察(cha)患肢外形、站(zhan)立、行走功能及站立位X線片(pian)，當負(fu)重(zhong)位全長X線片證實(shi)膝內翻畸形矯正、下肢機械軸線恢複、患者行走滿(man)意(yi)時，嬌(jiao)形完成。用螺紋杆鎖住(zhu)外固定，避免患肢在鍛(duan)煉行走過程中發生形變。術後7d給予(yu)切口(kou)及針道換藥，用紗布(bu)在多個針道之間纏繞，防止針道與皮膚界(jie)麵的滑(hua)動，以減少針道滲液。在矯形和維持固定時隻要紗布沒(mei)有被汙染，則不必更(geng)換紗布，以減少對針道的刺激(ji)。定期用消毒劑(ji)擦拭針道與皮膚界麵，針道周圍自然(ran)形成的柱狀幹癡(chi)能防(fang)止感染，不能去(qu)掉(diao)。
術後根據X線片所示，待骨痂(jia)礦(kuang)化(hua)較滿意後可部分去除外固定器鋼針，降(jiang)低(di)固定剛度，減少截骨斷端塑形過程中的應力遮(zhe)擋(dang)。患肢適當全負重行走4~6周後再行X線檢查，若符(fu)合臨床骨愈合的強度，則全部拆除外固定器。爾後，佩戴(dai)有關節鉸鏈(lian)的支具(ju)行走4周(zhou)。
05
臨床療效評價標準
根據手術前、後負重位膝關節內翻角(α)、膝關節KSS臨床評分標準、行走時思者自我感覺評價及有無並發症等4項內容綜合評價臨床矯形效果。
膝關節KSS臨床評分包(bao)括(kuo)平地行走及爬(pa)樓梯時疼痛(tong)程度主訴、關節穩(wen)定性、關節活動範圍及存在缺(que)陷的程(cheng)度等(deng)四(si)個方麵，滿分100分,85~100分為優(you)，70~84分為良，60~69分為可，<60分為差(cha)。
行走時患者自我感覺評價包括：非(fei)常滿意，症狀完全緩(huan)解；滿意，症狀(zhuang)減(jian)輕；一般(ban)，症狀無改善(shan)；不滿意，症狀加重。
06
統計學分析
采用SPSS 13.0(SPSS公司(si)，美國)統計軟件(jian)對術前及術後膝關節內翻角及KSS評分行配對(dui)資(zi)料t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。
所(suo)有患者因術後均回本院拆(chai)除外固定器而全部獲(huo)得(de)花间app视频下载隨訪(fang)，隨(sui)訪時間14~50.4 個月，平均30.5個月。佩戴外固定器時間9~20周，平均12周。本組患者膝內翻畸形均矯正，膝關節形態恢複，患者行走時疼痛減輕或完全緩解，對畸形矯正自我感覺評價均為滿意。
末次隨訪時膝內翻角度為°~2.4°，平均°±0.9° ;膝關節KSS評分為75~100分,平均(96.1±7.7)分；二者分別與術前比較，差異均有統計學意義，表1)。根據膝關節KSS臨床評分標準(zhun)，本組優49膝(圖4)，良6膝，可1膝，優良率98.2% (55/56)。患者皮膚小切口都位雖(sui)有點(dian)狀色素(su)沉著，但均無(wu)明(ming)顯(xian)瘢痕(hen)形成。本組1例患者因拆除外固定器後發生骨折(zhe)，經手術固定治(zhi)療後畸形愈合，膝內翻畸形加重，並出現膝關節僵(jiang)直，故(gu)KSS評分為可。術後11例患者發生早期輕(qing)度針道感染，經常規換藥後感染控(kong)製(zhi)；3例發生針道鬆(song)動，經更換針道後恢複固定強(qiang)度。本組無一例發生骨折不愈合、針道重度感染等並發(fa)症。
表1術前及末次隨訪時31例患者膝關節內翻角、KSS評分比較(`x±s n=56)
一、截骨部位的設計及手術技巧(qiao)
以畸形頂(ding)點所在平麵為截骨平麵，使(shi)CORA和截骨平麵位於同一水(shui)平。當截骨平麵位於CORA水(shui)平，並(bing)且(qie)以截骨處為成角驕(jiao)正軸線時，矯形完成後戴骨斷端無位移；若(ruo)截骨平麵遠離CORA，而仍以CORA為成角矯正軸，則矯形完成後機械軸線恢複正常，但(dan)斷端間需要相互(hu)位移(yi)；若截骨平麵遠離CORA，而以截骨端為成角矯正軸線，則矯形完成後會產生繼發性機(ji)械(xie)軸線偏(pian)移畸形。本組多數(shu)膝內翻畸形的頂點位於脛骨平台與脛骨結節之(zhi)間，為了使截骨近端獲得穩定固定，此時截骨平麵隻能位於鄰(lin)近的脛骨結節，術中必須在矯正成角畸形的同時使截骨斷端位移才(cai)能重建機械軸線。因此，萬向關節旋轉中心應位於CORA水平，這樣可以避免產(chan)生繼發性軸線偏移畸形。
二、手術操(cao)作(zuo)注意事(shi)項
1.腓骨截骨時應注(zhu)意保(bao)護腓總神經以免損(sun)傷。
2.脛骨上端穿針應從(cong)外側向內側進針，以避開腓總(zong)神經。
3.脛骨截骨鑽孔時，應嚴(yan)格控製鑽頭深度，避免損傷脛後神經及血管。
4.使用截骨器當(dang)電鑽於脛骨邊緣鑽孔時，應使用克(ke)氏(shi)針代替鑽頭，避免鑽頭折斷。
三(san)、存(cun)在的問題
目前，使用外固定器時術中穿針數量(liang)、固定剛度與患者體重之間的關係(xi)尚無統一的標準；術後外固定器的調整嬌形過(guo)程患肢鍛煉行走方法、骨愈(yu)合強度的判定、拆除外固定器的時間等仍(reng)無法(fa)量化,主要憑醫生的經驗綜合分析把握。我們(men)掌(zhang)握(wo)外固定器拆除的原則是(shi)，寧可晚(wan)拆3周,不可早拆1d。每(mei)例患者的手術矯形能(neng)否達(da)到滿意結果，取決於醫生掌握此項技術的熟(shu)練程度。
總之，遠端半針app花间视频下载外固定結合微創截骨術可在三維空間動態矯治膝內翻畸形，手術皮膚切口僅2 cm，基本(ben)消(xiao)滅(mie)皮膚切口瘢痕,符合美學要求(qiu)；采用可控深(shen)度的電鑽打(da)孔截骨器，無須剝離骨膜及軟組織(zhi)，不破壞血液(ye)循環，有利於截骨端愈合。
原文(wen)出處：中華(hua)骨科雜誌2012年3月第32卷第(di)3期(qi)
