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醫療案例
仿踝關節生理運動跟腱彈性牽伸器在小腿app花间视频下载 延長中的應用
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仿踝關節生理運動跟腱彈性牽伸器在小腿app花间视频下载 延長中的應用
彭愛民，韓義連，韓慶海，鄭學建，梁捷予，夏和桃
摘要【目的】 研製模仿踝關節生理運動的跟腱彈性牽伸器。在小腿延長過程中和延長結束後其結構、功能對足踝關節運動的影響及足下垂並發症的預防進行觀察總結。【方法】 將1998～2008年小腿延長使用以往跟腱牽伸器的病例設為對照組，2008～2010年小腿延長使用踝關節仿生跟腱牽伸器的病例設為實驗組，兩組病情、手術方式、術後管理、延長速度、鍛煉方法幾近相同，治療完成後(拆除外固定器) ，將兩組病例足踝畸形、症狀、功能及活動情況進行評分(根據Kofoed評分標準) ，將治療結果采用SPSS 17. 0統計學軟件進行分析。【結果】 評分: 對照組( 79. 941±3. 88)分，實驗組( 91. 84±2. 40)分，實驗組病例踝關節活動功能情況明顯優於對照組的病例。【結論】仿踝關節生理運動跟腱彈性牽伸器在小腿延長病例中，術中方便術者操作，術後方便患者功能鍛煉，優於以往牽伸器，不僅有效地防止了小腿延長後常見的足下垂、內翻、外翻畸形，而且防止了踝關節僵硬並發症的出現。
關鍵詞: 踝關節， 跟腱， 牽伸器， 小腿延長， Ilizaorv
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資料和方法
1. 1 一般資料
對照組(1997～2008年) 257病例:男198例，女59例;年齡36～58歲，平均33. 4歲，單純小腿短縮畸形98例，伴膝關節內翻畸形122例，膝關節外翻畸形19例，屈膝畸形(脛骨原因)18例。小兒麻痹後遺症129例，骨髓炎、骨不連後遺症23例，先天性發育引起的95例。術前合並輕度(10°～15°)垂足畸形的23例。
實驗組(2008～2010年) 96病例:男73例，女23例; 年齡23～56歲，平均29. 2歲，單純小腿短縮畸形36例，伴膝關節內翻畸形48例，膝關節外翻畸形9例，屈膝畸形(脛骨原因)3例。小兒麻痹後遺症61例，骨髓炎、骨不連後遺症8例，先天性發育引起的27例。術前合並輕度(10°～15°)垂足畸形的16例。
1. 2 手術過程
手術中確定截骨平麵，成人脛骨平台下5cm，兒童脛骨平台下6cm，以避免損傷骨骺。於脛前取切口長約1cm，剝離皮下組織，不剝離骨膜，使用閉合截骨器，用2.5mm鑽頭於脛骨鑽孔至一排，並不將脛骨截斷。於脛骨中下1/3處同樣使用閉合截骨器，鑽孔並不截斷，將小腿延長器套於其小腿，小腿近、遠端各穿入2枚2.5mm (兒童2.0mm)克氏針，其中近端有1枚克氏針貫穿上脛腓，遠端有 1 枚克氏針貫穿下脛腓，防止腓骨頭下移和外踝上移，固定下脛腓聯合時，踝關節應處於背伸位，因為距骨體關節略呈前寬後窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導致關節背伸受限。前側近端及中段各穿入4.0mm (或5.0mm根據骨徑情況)螺紋半針，並固定(全針拉張後固定)。鬆開延長器近端連接杆與環的連接，沿脛骨解剖軸反方向輕微旋轉近、遠端鋼環，小腿截骨處即斷，重新固定杆與環的連接。觀察骨膜有郵票齒樣連接，減少了骨膜損傷，因為牽張區域內的新生骨形成是以膜內成骨機製為主，保護了新骨生成的基礎。
跟骨穿針: 於跟骨(距跟骨後緣2cm，足底部上1cm)穿入1枚2.5mm或2.0mm克氏全針，避開脛神經、脛後動脈、脛後肌。於跟骨結節兩側交叉穿入2枚克氏半針，2枚半針盡可能與全針交角大一些，以確保在跟腱牽伸過程的半針力臂大一些，牽伸過程簡單一點，牽伸效果會更加有效。1枚全針及2枚半針應以貼敷足跟半環穿入，方便固定和連接。
1. 3 跟腱牽伸器構型
對照組: 牽伸器由兩側普通鉸鏈關節、一足跟半環、跟腱後方的牽伸裝置(尾端滑杆彈性牽伸鉸鏈、彈簧、壓縮螺母組成)構成。如圖1。
實驗組:在夏和桃等發明的脛骨與跟腱同步彈性延長器的設計上，研製了模仿踝關節生理運動的跟腱彈性牽伸器，將兩側的普通關節鉸鏈，更改成尾端無螺紋、不用固定的尾端滑杆彈性牽伸鉸鏈，加用彈簧，跟腱牽伸器由足跟半環、兩側及後方相同的牽伸裝置構成(圖2～4)。暫時由兩螺紋杆連接於小腿延長器，保持穩定，不易滑落，手術完成後即拆除。
1. 4 術後處理
1. 4. 1 一般處理
術後7d扶拐下地行走，行患肢功能鍛煉，整個小腿延長期患肢負重行走20min/次，3次/d。踝關節活動功能鍛煉100下/次，3次/d。術後7～10d開始延長小腿，0.7mm/d分4次完成，術後每月拍X線片，根據新生骨質量調整延長速度。延長2cm時，行跟腱牽伸。
1. 4. 2
跟腱牽伸器使用方法對照組: 夜晚向上旋轉壓縮螺母，使彈簧產生推力，增加跟腱的推壓張力，推壓跟骨向遠端，此力量不宜過大，以病人可耐受即可，白天旋轉螺母放鬆彈簧，方便踝關節功能鍛煉。患者本人操作即可，容易掌握。
實驗組: (1)兩側牽伸裝置牽伸並維持踝關節間隙，後方牽伸裝置牽伸跟腱，旋轉兩側裝置的螺母，產生一定的推力，力量不宜過大，需經驗豐富的醫生調控，每月攝X線片，如踝關節間隙變窄或變寬，則加強或減小雙側彈簧的推力。(2)後方彈簧: 如對照組後方的彈性裝置，夜晚轉螺母向上產生推力，白天轉螺母向下，放鬆彈簧，行踝關節功能鍛煉。
因牽伸器兩側裝置由普通鉸鏈改裝而成，尾端無螺紋的特殊鉸鏈，並無螺母固定，且裝有彈簧，此裝置能在維持踝關節間隙的同時，加大踝關節活動度，且踝關節能適度完成內翻、外翻功能，鍛煉更加方便靈活，並發症更少。
小腿延長完成後，患者接近全負荷行走3個星期，並仍延續延長期間的跟腱牽伸方式及功能鍛煉方法，待觸摸感覺跟腱張力正常後，拆除跟腱牽伸器，如足下垂仍存在或跟腱仍緊張，則需延長牽伸器配戴時間。
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統計分析
病例雖非同一時期的病例，但病情、手術方式、術後管理、延長速度、鍛煉方法幾近相同，可以比較。本文采用SPSS 17. 0 統計學軟件對所有數據進行分析，用Q－Q圖進行數據的正態性檢驗，配對t檢驗進行數據的前後對比分析，行雙側檢驗，檢驗水準定為0.05. 小於此值認為有統計學意義。小於0.01認為有顯著統計學差異。
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結 果
實驗組96例，術後延長2.8～9.3cm，平均4.4cm，平均延長速度1.72cm/月，術後隨訪20～9個月。跟骨針孔處輕度感染4例，經換藥治愈。術後未出現明顯畸形及疼痛。踝關節輕度僵硬4例，經功能鍛煉恢複。
對照組257例，術後延長2.6～9.7cm，平均4.1cm，平均延長速度1.67cm/月，術後隨訪33～7個月。跟骨針孔處輕度感染3例，經換藥治愈。針孔感染重度1例，拔除鋼針，經換藥、抗感染治療治愈，治愈後重新穿針固定。術後並發足下垂4例，伴內翻畸形3例，踝關節嚴重僵硬伴疼痛27例。
根據Kofoed評分標準，對踝關節功能進行評分，治療結果采用 SPSS 17. 0 統計學軟件進行分析(表1) 。
實驗組踝關節功能明顯優於對照組，說明踝關節仿生跟腱牽伸器優於以往跟腱裝置，在防治踝足畸形，增加踝關節活動度等方麵具有優越性。
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討 論
4. 1 一般技術及原理
由原蘇聯引入的app花间视频下载外固定支架通過術中截骨矯形、術後逐漸調整力線及牽伸延長，在矯正下肢畸形、穩定關節及糾正雙下肢不等長等方麵獲得了良好的療效。上世紀80年代app花间视频下载創用的裝置，把踝關節固定在“0”位防止足下垂發生，但踝關節及跟距關節不能活動，易繼發踝關節僵硬和疼痛。1997年夏和桃等發明研製的脛骨與跟腱同步彈性延長器，減少了足下垂、足內翻、足外翻等並發症。但大部分患者踝關節仍有僵硬、疼痛的發生，筆者研製的踝關節仿生跟腱牽伸器，有效的防止足下垂、足內翻、足外翻等並發症，而且小腿延長過程中踝關節活動靈活，方便鍛煉，延長後踝關節僵硬、疼痛的發生明顯減少。
動物實驗證明: 肢體延長過程中，骨端是在骨膜下移動，整個肌肉從起點到止點都參與伸長過程。正常人踝關節蹠內翻肌群肌力明顯大於背伸外翻肌群，小腿延長(脛骨長度10%的初期) 肌肉軟組織所受到的張力通過彈性延展來適應。初期，參照組及實驗組的牽伸彈簧均是放鬆的，以方便踝關節活動。中後期，小腿肌群張力增加，肌腱相對攣縮，踝關節壓力增大，實驗組兩側的彈簧撐緊，維持一定推力對抗因肌肉張力增加產生的壓力。後側彈簧，夜晚撐緊產生推力，對抗跟腱的張力，因跟腱粗壯、彈性差，牽拉較困難，所以彈簧力量應較大，以患者能耐受即可。在持續的張力－應力下延長區域的血管、神經、肌肉等軟組織會遵循app花间视频下载張力－應力法則生長。
4. 2 踝關節仿生跟腱牽伸器的優點及分析
(1) 在臨床手術中，安放鉸鏈時，要想保持兩鉸鏈中心在踝關節活動軸線上並非易事，稍有偏差，踝關節背伸蹠屈活動就會受阻。踝關節在矢狀麵上的旋轉中心一般看作位於距骨外側突的位置(圖5) ，如果應用普通鉸鏈，則兩鉸鏈中心應與其矢狀麵中心在一軸線上。而實際上，踝關節旋轉中心通過內踝和外踝的頂點，活動軸線既不在額狀麵上，也不在矢狀麵上，其走行方向是從前上內側到後下外側，踝關節軸既不平行於脛骨下端，也不平行於距骨頂，要想鉸鏈安放在關節軸上，非常困難。
圖5 矢狀麵上的踝關節中心；圖6踝關節旋轉軸
(2) 普通關節鉸鏈活動為單方向活動，關節鉸鏈安放時，活動方向必須一致，操作稍有偏差，兩鉸鏈連接的足跟半環前後活動就受到阻擋，再加上關節鉸鏈材質及做工有差異，想要足跟半環在前後方向活動靈活相當困難。筆者研製的踝關節仿生跟腱牽伸器，在原裝置基礎上，將兩側的普通鉸鏈更換成與跟腱牽伸鉸鏈一至的特殊鉸鏈，因尾端無螺紋，亦無螺母固定，關節鉸鏈中心雖位於底部，與踝關節中心未在一軸線上，但滑杆與洞孔之間活動空間大，活動度亦增大，踝關節活動亦較為靈活。
(3) 以往牽伸器兩側的鉸鏈，有輕度軸向活動，踝關節在行走及功能鍛煉過程中，踝關節能輕度內翻、外翻，更加增大踝關節活動度，減少踝關節僵硬並發症發生的概率。
所以踝關節仿生跟腱牽伸器，對踝關節活動度影響小，而且，能同樣起到跟腱牽伸的治療目的，預防足下垂的發生。
(4) 以往牽伸器與小腿延長器連接固定，不能移動和旋轉，故手術使用時，要保持跟骨、小腿近、遠端三處都在鋼環中央位置，操作難度較大。踝關節仿生跟腱牽伸器，使用時隻要小腿近、遠端固定在鋼環中央，可將跟骨半環拆下，將跟骨固定於其半環中央，再將其與小腿延長器連接，如連接難度大，可加用連接片，減小了手術的難度。
(5) 踝關節仿生跟腱牽伸器與小腿延長器連接靈活(無螺紋、無螺母固定)，有輕度移位和旋轉的優點，給予踝關節自然位置下自動調整的空間。並減少了因外固定器與踝關節不匹配而引起的疼痛不適。
4. 3 踝關節仿生跟腱牽伸器的缺點
(1) 踝關節仿生跟腱牽伸器並非十全十美，不適應於重度足下垂、中重度馬蹄內翻畸形的矯治，脛骨遠端骨缺損行骨塊延長時的跟腿牽伸。因兩側鉸鏈活動空間太大，而不適用於重度足下垂及馬蹄內翻畸形。脛骨遠端骨缺損行骨塊延長時，外固定器固定脛骨遠端，穿針跨度小，骨塊固定不穩定，應加用以往的跟腱牽伸器，利用其支撐穩定的優點，克服因踝關節活動而致的骨塊固定不穩定的問題，待延長骨塊與遠端骨塊結合，並有骨痂生長後，方可換用踝關節仿生跟腱牽伸器，或拆除牽伸器，加強踝關節功能鍛煉。
(2) 踝關節仿生跟腱牽伸器兩側彈簧推壓力度不易掌握，隨小腿延長長度變化而變化，且每個人都有差異，每個月攝X線片，除觀察脛腓骨延長骨的質量外，還應觀察踝關節間隙的寬窄，及關節麵是否平行，如變寬或變窄，兩側適當放鬆或加壓彈簧，關節不平行或跟骨內、外翻，單側彈簧放鬆或加壓彈簧即可，增加了臨床工作量。
(3) 因為踝關節活動大，跟骨針孔感染概率有可能會較以往大一些，但筆者的實驗組病例，並未出現嚴重的針孔感染情況，隻是一種推測。
總之踝關節仿生跟腱牽伸器，在小腿延長矯形過程中，有效預防足下垂、踝關節內翻、外翻並發症及踝關節僵硬情況的發生。值得臨床推廣應用。在小腿延長過程中，一味依賴牽伸器是錯誤觀點，患者本人必須負重行走，Gessmann等研究認為: 環形外固定器能使骨端產生有益微動，並能行各關節功能鍛煉。
典型病例
患者，女，24歲，先天性因素致右小腿短縮畸形4cm，不伴其他膝、踝關節畸形，術前踝關節活動好，行右脛、腓骨截骨，小腿延長器 ( 配踝關節仿生跟腱牽伸器) 固定，術後7d開始行右小腿延長，每天0. 66mm，分4次完成，每次間隔3h。術後7d下地行走行膝、踝等關節功能鍛煉，延長1個月後，跟腱牽伸器兩側彈簧撐緊，維持一定推力。晚上後側跟腱彈簧撐緊，每天放鬆並行踝關節功能鍛煉。術後70d完成右小腿延長(4cm)，跟腱牽伸器繼續配戴並使用3周，拆除跟腱牽伸器，加強踝關節功能鍛煉，5個月後，新生骨礦化，拆除小腿延長器。膝、踝關節功能良好，無畸形、僵硬、疼痛並發症。踝關節活動範圍背伸20°，蹠屈40°，足內翻15°，外翻10°(圖7)。
