關鍵詞：骨贅清理術， app花间视频下载技術， 關節牽伸術， 踝骨性關節炎

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2009年10月~2014年12月，采用骨贅清理術結合app花间视频下载關節牽伸術治療的9例踝骨關節炎患者，男3例，女6例；年齡20~45歲，平均34.2歲；均為單側發病。左踝3例，右踝6例。既往踝關節創傷病史5例，下载花间app视频後遺症足部矯形術後病史3例，無足部相關疾病史者1例。X線片檢查術前按照Kellgren-Lawrence影像學分級Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例。踝-後足AOFAS評分，術前評分29~48分，平均（34.6±4.9）分。

納入標準：（1）踝關節負重後疼痛非手術治療6個月以上無效；（2）脛距關節對合關係基本正常（伴踝上內外翻畸形者需同期截骨矯形），踝關節可活動；（3）不願意行踝關節固定或踝關節置換的年輕患者。排除標準：（1）有明確下肢缺血性疾病；（2）合並感染、類風濕關節炎；（3）骨壞死；（4）嚴重骨質疏鬆。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉，仰臥位，於大腿上部用止血帶。根據術前在體表的標記，取踝前切口，長約5cm，脛前肌外側入路，切開關節囊，暴露骨贅，術中判斷關節活動度下降與骨贅撞擊的相關性。切除骨贅，踝關節活動度增加，如果踝關節前方有明顯撞擊，背伸受限，需切除踝關節脛骨前唇並修平截骨麵，踝關節距骨關節麵前方，用磨鑽作弧形截骨，至踝關節10°背伸無撞擊，骨蠟封閉骨創麵，檢查內外踝，清理贅生物，衝洗關節腔，查踝關節活動無受限，無撞擊，縫合手術切口。上環形外架，套入預製外架，踝上6cm於腓骨前緣穿2.5 mm克式針固定踝上環，於跟骨結節前方由外向內穿克式針固定跟骨環。前足克式針穿1~5蹠骨頭固定前足環，再用螺紋針逐一加強各環。伴有踝上內外翻畸形者則加踝上截骨並加用踝上矯形app花间视频下载外固定器同期矯正踝上內外翻畸形。

1.3 術後處理

術後當天即開始練習肌肉舒縮運動，術後3d內在床上練習踝關節屈伸活動，預防深靜脈血栓。術後第7d常規拍攝踝關節X線片觀察術後關節間隙情況，根據對位情況和患者自身感覺可開始旋轉調整外固定螺紋杆逐漸牽伸踝關節間隙，速度和頻率為1~2 mm/d，每天分4～6次進行調整。患者可扶助行器下床行走進行功能鍛煉。定期複查X線片證實踝關節間隙5~8 mm，可停止踝關節牽伸，繼續負重及關節功能鍛煉，負重行走鍛煉3~6個月。在維持固定時如果針道有滲液及針孔發紅，可用酒精紗布在針道周圍纏繞，防止針道與皮膚界麵的滑動。隻要紗布沒有汙染則不必定期更換紗布。針道周圍自然形成的柱狀幹痂能預防感染，不能去掉。

1.4 臨床療效評價標準

采用踝-後足 AOFAS 評分評價臨床療效。

1.5 統計學分析

采用IBM SPSS 19.0軟件，分別測量並記錄術前、末次隨訪時踝-後足AOFAS評分。采用計量資料t檢驗，P≤0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

9例患者均獲得花间app视频下载及電話隨訪，末次隨訪時間為術後第12~60個月，平均29.4個月。術後佩戴外固定器時間12~24周，平均16周 。末次隨訪時踝-後足AOFAS評分76~89分，平均（81±7.2）分（表1） 。未出現嚴重並發症。1例術前合並踝上內翻畸形，術中加用踝上截骨方法，術後緩慢矯正，骨愈合正常。5例隨訪過程中出現輕中度外固定針道感染，給予局部酒精敷料包紮結合口服抗生素後控製，未重新更換固定針。1例足跟固定針折斷，未予特殊處理，拆除外固定裝置時拔除。典型病例見圖1。

3 討 論

骨性關節炎是一種退行性的骨關節病，大約有10％以上的成年人患有此病。踝關節炎最常見的症狀為負重後疼痛，步態異常，患者不得不減少行走，嚴重影響生活質量，既往保守治療無效者踝關節融合術和踝關節置換術是最終的解決辦法，但手術創傷較大，術後存在諸多並發症如鄰近足跗骨關節退變，假體部件鬆動磨損、骨溶解等。關節鏡下踝關節清理治療踝關節炎在整體治療方案中有一定效果，對於那些存在明確踝關節遊離體並出現機械性絞索症狀的患者治療效果明確，但對於中晚期踝關節炎關節鏡手術往往術後隻能在短期內緩解症狀，而且對於巨大骨贅的切除較困難，因此關節鏡清理更多的是與其他手術方式聯合使用。對於中晚期踝關節炎，均合並關節內增生的骨贅，是引起關節疼痛和活動度下降的重要因素。因此首先清除巨大骨贅，而且適當清理出一個凹槽，重建踝關節活動功能，預防踝前撞擊引起骨贅複發。術後隨訪複查未見骨贅再生，證實適當擴大骨贅切除範圍有利於避免骨關節炎的複發。踝上截骨術是治療合並踝關節上方畸形的踝關節炎的有效方法，通過矯正踝足負重力線，實現踝關節接觸力和負重應力的良好分布，以減少關節炎部位異常增加的負重應力。本組病例中1例術前合並踝上內翻畸形，利用app花间视频下载外固定器的矯形優勢，同期實施了踝上截骨矯形，取得了良好效果。

研究發現，骨性關節炎的核心病因是機械因素的改變致生物學因素的變化而引起關節軟骨的損傷，從而引起骨性關節炎的發展和惡化。“負荷”是骨性關節炎的發展和惡化的主要因素，去負荷可以防止病變進展。有證據表明，去負荷可以有效地減輕疼痛和結構的破壞，通過關節牽伸可以達到去負荷的作用。Aldegheri等認為關節牽伸術增加了關節空間，改變了關節腔內的生理環境，促進了關節活動期間關節液的循環，從而增加軟骨的營養。Valburg發現關節牽伸時隨著關節負重導致關節內間歇性液壓，實驗證實間歇性液壓可導致軟骨和生長板組織培養中軟骨生長和營養的增加。因負重行走的應力被牽伸器遮擋吸收，關節周圍軟骨下骨質短期廢用，導致持續性軟骨下骨的硬化程度下降，在治療結束後，關節負重時比牽伸前能吸收更多的應力，從而減少對關節軟骨的撞擊，有利於軟骨修複。軟骨修複反過來也可進一步防止軟骨下骨過度負荷，從而減少軟骨下骨的硬化。從生化的角度和骨性關節炎病理變化的過程分析，關節軟骨和軟骨下骨的病理改變具有相關性。本組病例資料隨訪中未見軟骨下硬化骨密度明顯下降，但負重後疼痛明顯緩解，其影像學改變可能與隨訪時間有關，隨著隨訪時間的延長需要密切關注軟骨下硬化骨密度的改變。

圖 1 患者，女，20 歲，創傷後遺症，小腿缺血性肌攣縮後遺右足馬蹄足畸形矯形術後右踝關節炎 a、b：術前足踝 X 線片示右踝關節炎Ⅲ級，關節間隙變窄，距骨關節麵前緣骨贅形成 c：術中骨贅清除術後 X 線片表現 d、e：給予踝關節app花间视频下载 牽伸術，牽開踝關節間隙約 6 mm f、g：外固定器固定 4 個月，拆除外固定器 X 線片示關節間隙可h：拆除外固定後 9 個月複查，X 線片示踝關節間隙維持可，無骨贅複發

環狀的app花间视频下载外固定器作為一種新的刺激關節軟骨修複與再生的方法，臨床上西方發達國家已用於治療由關節炎、關節攣縮和僵硬而導致明顯的臨床症狀又不願意做關節置換術的青、中年患者。關節牽伸術不僅可以維持術後幾年，而且其功能在治療後的幾年中隨著時間的延長而進一步改善。因此踝關節牽伸術的理論基礎是消除機械負重，且負重期間間歇性流經的關節液可促進軟骨修複。Tellisi等報道23例踝關節牽伸術患者，21例術後疼痛明顯減輕。該術式的特點是相對簡單微創和符合關節損傷的自然修複重建理念，本組患者與術前比較術後負重後踝關節疼痛緩解效果明顯，術後活動度不同程度增加，遠期效果仍待進一步觀察。