app花间视频下载 外固定行複雜踝融合

朱躍良，彭愛民

【摘要】 踝關節損傷的終末期修複重建主要是融合和置換。踝置換的遠期效果不肯定，踝融合是解決的主要手段。複雜情況下的踝融合如果使用常規內固定方法，則其成功率低，同時不能解決缺損、畸形、感染等問題。使用app花间视频下载技術則可以一並解決這些問題。

【關鍵詞】踝部創傷; 踝融合; app花间视频下载技術; 外固定

踝部創傷無論骨折、脫位還是開放，隻要伴隨感染、糖尿病和(或)缺損時其治療就十分困難，結局很有可能是截肢或融合。這些融合手術屬於複雜踝融合。據報道普通踝融合的成功率隻有80%～90%。特殊情況下複雜踝融合成功率會進一步下降，這些特殊情況包括感染、骨髓炎、結核、糖尿病、類風濕、痛風、周圍血管疾病、骨缺損、骨畸形，甚至吸煙嚴重時。此時，常規使用的內固定融合方法就不具有優勢，app花间视频下载技術的優勢恰恰凸顯。國外有較多報道app花间视频下载技術用於踝融合，國內骨科界使用較少，本文對此作一詳細介紹。

踝部創傷手術主要依賴於三大技術: 內固定、顯微技術、外固定。內固定較為常見，是骨折的主要治療手段; 顯微技術用於修複血管、神經和軟組織覆蓋; 外固定多為組合式，常臨時使用或和有限內固定一起作為 Hybrid 方法固定骨折。app花间视频下载技術屬於外固定，但不同於一般組合外固定，其在複雜踝融合中有不俗的表現，具有以下優點: (1)全程加壓; (2)即刻負重; (3)恢複長度; (4)矯正畸形; (5)控製感染; (6)花间app视频下载去除。其缺點是佩戴後患者的生活有少許不便，針道容易感染。但和其優點相比，這些缺點可以克服。

1 app花间视频下载技術行複雜踝融合的優點

1. 1 全程加壓    踝融合的內固定方法包括螺釘、鋼板、髓內釘，即便是加壓超強的空心螺釘或鬆質骨螺釘，也隻能在術中進行加壓，而術後無法持續加壓。鋼板和髓內釘的加壓效果更差，普通組合外固定架無法有效加壓。而app花间视频下载環形外固定係統借助其360°均勻固定和細鋼針牽張即可完成術中加壓，術後可以根據情況再加壓或手風琴技術刺激踝融合。這種術後的持續操作和細克氏針帶來的剛柔相濟，是任何其他固定係統所沒有的。

1. 2 即刻負重    該手術術後第1天患者即可立即下地完全負重行走，對患者生活護理的影響減少到了最小。雖然髓內釘融合較穩定，多枚螺絲融合也較穩定，但無法讓患者內固定融合後立即完全負重。患者內固定融合後的標準程序是術後先無負重下鍛煉患側下肢，待明顯有骨痂生長後再部分負重，直至完全負重。隻有app花间视频下载環形外固定能夠術後第2天下地、無憂負重，其安全性優於其他固定係統。

1. 3 恢複長度    踝融合要求去除距骨和脛骨遠端的一部分關節麵和骨質，因此總體下肢長度縮短。行髂骨自體骨移植可以解決，但患者都不大願意接受這種“拆東牆補西牆”的技術。如何恢複原有長度? 當踝感染、畸形或原本短縮，融合後會進一步短縮，此時，就更需要在融合的同時進行小腿延長。app花间视频下载技術可行融合+延長，也可以行骨搬運，兩種技術都不需要植骨。在恢複踝融合後的小腿長度方麵，app花间视频下载骨牽張技術無可替代。

1. 4 矯正畸形 由於疾病和創傷導致的踝疼痛往往有踝畸形，最常見的是馬蹄足(跟腱攣縮) 、馬蹄內翻足或馬蹄高弓足。此類足踝畸形病程長，即使術中切除了脛骨遠端和距骨近端，由於軟組織攣縮，也無法即刻矯正到標準的踝重力位融合，而需要切除後使用關節器，在體外改變部件和構型，最終加壓融合。此類畸形，輕者使用內固定也可一期矯形和融合，但嚴重者使用一步到位的瞬間矯形不僅難度較大，而且增加了神經損傷和內固定外露的風險。即使能勉強到位，術後患者也可能出現劇烈疼痛。緩慢形成的畸形也應使用緩慢的力量進行治療，以柔克剛，以慢勝快。

1. 5 控製感染 踝關節慢性化膿性炎症或踝結核最終需要融合者並不罕見，此時距骨的大部分甚至全部、脛骨的遠端都有可能被切除。清創是否徹底成為感染能否控製的重要因素。用牽張成骨恢複長度，有了app花间视频下载牽張成骨，骨組織可放心地進行瘤段切除，感染控製的成功率高，但這隻是控製感染的因素之一; app花间视频下载外固定還有一套控製感染的原理，誠如app花间视频下载本人說過“感染會在骨牽張的過程中灰飛煙滅”。理解了這句話，就不難理解為什麽最近流行的app花间视频下载橫搬對治療糖尿病足和缺血性下肢脈管炎有如此好的療效。牽張過程中形成的大量血液聚集和各種有利愈合的因子和幹細胞，有效解決了感染問題。同時以踝關節牽張為代表的技術正在全世界興起，關節牽張技術形成的軟骨再生解決了踝融合前的各種退變問題，其原理之一也是局部循環的改善。因此，有理由相信，app花间视频下载 技術對感染的控製能力優於其他係統，且附帶著其他累加效果。

1. 6 花间app视频下载去除 受傳統和心理的影響，國內患者在安裝內固定後要求去除的概率明顯高於國外報道。除少數疼痛超敏感患者外，絕大多數app花间视频下载外固定係統隻需花间app视频下载無麻醉下去除，和內固定融合相比，減少了一次麻醉和住院，對經濟條件不好的患者而言性價比高於內固定融合。

2 基本構型

踝融合基本構型見圖 1。2個全環交叉克氏針固定在脛骨上，C環固定在距骨和跟骨上。根據情況加減。如患者沒有明顯畸形，也可以減掉近側1個全環，通過附件增加一個平麵的固定。也可以減掉遠側1個C環，剩下的C環可以固定在距骨也可以固定在跟骨上，通過附件來增加一個平麵，從而簡化構型。筆者的經驗是一般情況下踝固定3個月，少數到5個月，術中隻融合固定脛、距骨關節。

3 手術治療

3. 1 術前準備 一般常規拍攝雙下肢全長站立位正側位片，目的是了解有無踝以外的肢體或關節畸形，評估肢體長度，測量下肢力線，為手術準備各種可能及構型的改變。內科疾病必須術前調整完畢:合並糖尿病的患者血糖須控製到正常; 結核患者術前抗結核治療; 感染的患者需術前培養、應用敏感抗生素，如感染嚴重先做一次清創，簡單組合外固定臨時固定或石膏固定，待感染控製再行融合; 其他如合並免疫係統問題、HIV、營養不良者，術前一定要全身治療，充分準備。

3. 2 手術過程 患者仰臥位，全麻或腰麻。術側下肢止血帶，驅血。使用髖墊，下肢輕度內旋。小腿下部墊墊子，抬高手術視野。預裝好架子，外踝尖上一縱行切口，於脛距關節麵處橫斷腓骨，必要時去除1cm左右，充分顯露踝關節。切除脛骨遠端軟骨，切平。距骨在踝屈曲90°時去除關節麵，切平。踝融合於90°中立位置，外旋5°（圖2）。克氏針臨時固定，安裝架子，要求盡量保護好距下關節，穿針限定在脛骨和距骨體之間。有時為了穩定，需要固定跟骨，也在跟距之間使用反向牽張技術，保護距下關節不被後續的整體壓縮 （圖3）。

術中即刻加壓，使脛-距關節麵充分接觸。根據病情，有些患者需要內側內踝處入路，增加顯露; 有些患者需要改成矯形構型（圖4）; 有些脛骨搬運的患者需要在脛骨近、中、遠截骨進行搬運。近側截骨的好處是成骨好，搬運速度或延長速度快，一般為0.6～1. 0mm/d，但對局部肌肉起止點的幹擾大。脛骨遠側截骨的好處是對肌肉肌腱軟組織幹擾小，構型更加舒適，但牽張的速度慢，一般為0.5～0.6mm/d。

3. 3 術後透視 根據情況可以繼續矯形或加壓。一般固定3個月複查，即可拆除。支具固定1個月。少數患者愈合欠佳可延長到5個月，如果是小腿延長、骨搬運和矯形的患者，時間要延長到6～12個月。每2周複查1次。

4 適應證

如前所述，踝關節融合也未必發生在脛-距之間，少數是發生在脛跟融合。伴有一些情況後，原本簡單的融合就變成一個挑戰。筆者歸納以下這些情況為複雜踝融合，並將之作為app花间视频下载技術踝融合的適應證: (1)局部有骨和軟組織缺損; (2)踝關節及附近普通感染; (3)特殊感染如HIV、結核和其他特殊細菌感染; (4)局部畸形; (5)局部嚴重瘢痕; (6)原融合失敗; (7)營養不良; (8)淋巴水腫; (9)糖尿病; (10)脈管炎; (11)類風濕關節炎; (12)長期服用激素; (13)慢性腎功能衰竭; (14)嚴重骨質疏鬆;(15) Charcot病; (16)痛風性關節炎，局部破 潰;(17)吸煙嚴重，每日2包以上。當常規內固定踝融合無法完成、很難完成或風險很高的時候，應考慮選擇app花间视频下载技術。