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醫療案例
app花间视频下载 技術矯治兒童踝關節骨折後遺內翻畸形
兒童的骨骼有其自身特點，骨膜和幹骺端都存在生長潛力，發生骨折創傷後與成人的處理原則不同，預後也大相徑庭。發生在兒童骨幹部位的骨折可能造成骨的過度生長，而發生在幹骺端的骨折，由於骨折後容易形成骨橋，使生長阻滯，會導致骨端生長不對稱，逐漸發展為關節周圍的畸形。高處墜落、車禍和輪輻傷是兒童的常見致傷因素，踝關節骨折後，往往形成踝內翻畸形，導致行走障礙，嚴重畸形可致殘。根據損傷程度不同，畸形隨身體發育，長期負重行走過程逐漸形成，常合並足踝複合畸形，且畸形位置靠近關節，常伴隨內踝的軟組織瘢痕攣縮，這些都增加了治療難度。我科自2010年5月至2017年7月治療了10例兒童期踝關節骨折後遺踝內翻畸形患者，應用app花间视频下载技術矯正畸形，獲得良好效果。
1.1 一般資料
本組患者10例，男6例，女4例，年齡10～26歲（平均17.4歲），左側2例，右側8例，因外傷後踝內翻畸形入院，受傷時年齡5～14歲，傷因包括高處墜落傷（3例），車禍傷（3例），輪輻傷（3例），扭傷（1例），其中6例存在內踝皮膚瘢痕攣縮，2例曾行皮瓣轉移手術；4例伴患肢短縮，2例短縮大於3cm；1例伴脛腓骨中段骨折畸形愈合；除1例因受傷後發生骨筋膜室綜合征致缺血性肌攣縮合並馬蹄內翻高弓足畸形外，其他患者踝關節活動為蹠屈40°～50°，背伸15°～30°，肌肉力量正常。所有患者均存在不同程度步態異常，踝關節不適和負重區疼痛。
納入標準：①14歲以前踝關節骨折導致踝內翻畸形；②女性年齡≥14歲，男性年齡≥16歲，踝內翻畸形>15°；③年齡<14歲，踝內翻畸形>25°，患肢短縮>3cm嚴重影響行走和身心發育。排除標準：①14歲以後踝關節骨折導致踝內翻畸形；②其他原因導致的踝內翻畸形；③女性年齡<14歲，男性年齡<16歲，踝內翻畸形<25°，肢體短縮<3cm。
攝下肢站立全長片、踝關節負重正側位和跟骨軸位X線片，骨骺未閉合的2例兒童（年齡均為10歲）患者行踝關節CT（三維重建）檢查見圖1。繪製脛骨骨幹軸線和脛距關節線，測量脛骨遠端外側角（LDTA）為 108°~130°（踝內翻平均28°），測量脛骨遠端前方角（ADTA）為76°~98°（2例存在踝關節蹠屈）；2例重度內翻畸形（踝內翻35°和40°）存在內踝缺損；其中2例存在跟骨內翻畸形；2例兒童的CT顯示脛骨遠端骨骺閉合麵積均超過60%；按照踝關節骨關節炎的改良Takakura分級標準，1例符合一期關節炎（有硬化骨和骨贅形成）。
1.2 方 法
1.2.1 術前準備 通過仔細詢問病史，體格檢查，分析雙下肢站立全長片和踝關節正側位、跟骨軸位X線片，判斷畸形程度和合並畸形，運用CORA方法，繪製股骨、脛骨、跟骨軸線和關節走行線，確定畸形共有幾處和每處成角旋轉中心位置，製定手術方案和截骨矯形計劃：踝內翻的畸形頂點均位於脛骨遠端關節麵近側2～3cm區域，可通過踝上截骨矯正；跟骨存在內翻畸形的2例需同時增加跟骨截骨矯正；2例兒童患者存在患側肢體短縮4cm和4.5cm，同時進行肢體延長術，因CT提示脛骨遠端骨骺大部分閉合，不適合行骨橋切除等手術方式；1例同時存在脛骨中段外翻畸形，因畸形程度較輕，可通過踝上截骨恢複整體力線，未同期處理，術區內的皮瓣、植皮和瘢痕因不影響手術操作和矯形，未予處理；測量患側小腿和足的周徑和長度，定製app花间视频下载外固定架（需要延長的病例增加近端環和延長杆，需要跟骨截骨和足部矯形的病例增加足部外固定配件）；向患者及家屬解釋治療計劃、康複周期、手術目標和預後。
1.2.2 手法方法 采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，仰臥位，消毒鋪單，一般不需止血帶（3例增加足部手術的患者采用術中止血帶，如行跟骨截骨，先在跟骨外側取斜切口，骨膜外剝離，骨刀截斷跟骨體後外翻外移截骨遠端後克氏針固定），在小腿外側踝穴上5～6cm，做1cm切口，鈍性分離軟組織，閉合截骨器在腓骨上鑽孔，骨刀截斷，關閉切口；在內踝近側4～5cm，切2cm縱切口，盡量避開瘢痕組織，鈍性剝離，不破壞骨膜，用閉合截骨器垂直骨幹鑽一排孔，將預裝消毒好的外固定架套於患肢，外架基本構型為小腿中段和遠端各一組全環，跟骨一組半環，踝關節兩側安裝鉸鏈關節，脛骨遠端畸形水平安排四組關節鉸鏈，通過連接杆連接固定，需延長的病例近端加一組全環，需要矯正前中足畸形的加一組前足半環（1例重度馬蹄內翻足行脛後肌腱延長、蹠腱膜鬆解，跟骨截骨），通過連接杆等組件固定。確定肢體與外架的空間位置關係合適後，分別貼脛骨近端和遠端環，跟骨和前足半環穿直徑2.5mm的貫穿克氏針固定於環上，脛骨近端和遠端需要交叉穿針（注意穿針平行關節麵），再於脛骨、跟骨和蹠骨穿直徑3.0～4.5mm螺紋半針固定於外架上加固，框架穩定後，通過調整外架，遠近端向相反方向扭轉截斷脛骨，同時如有脛骨扭轉畸形一次性矯正，檢查外架固定牢固；透視確定截骨和固定針位置滿意，縫合切口，無菌敷料加壓包紮，結束手術。
1.2.3 術後處理 術後早期臥床指導進行下肢肌肉等長等張收縮，關節活動；術後3天指導進行患肢不負重離床站立；術後5天拆除傷口敷料拍攝足踝關節X線片，緊固外固定架各部件，患足下墊軟墊負重行走；根據情況開始調整外固定架脛骨遠端兩環之間的螺杆長度，首先延長截骨端，每日1mm，分6次完成，注意針孔護理，10天後複查X線片，觀察截骨端牽開間隙，無肢體不等長的采取內側繼續延長，外側適度短縮，逐漸矯正踝內翻畸形；存在肢體短縮的患者則內側每天延長1mm，外側延長每日0.50～0.66mm，延長同時逐漸矯正畸形；存在踝關節矢狀麵蹠屈畸形的，同時延長後方或短縮前方矯正；存在足部畸形的，調整足部外架逐漸矯正合並畸形，矯形期間踝關節可保持適度屈伸活動，每隔7～10天複查X線片，視情況調整外固定架及矯形方案；力線、外觀和長度矯正滿意後，緊固外架不再調整（尚存生長潛力的適度矯枉過正），繼續進行負重行走，肌力和關節活動鍛煉，等待骨愈合後拆除外架。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，手術前後的數據采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～96個月（平均36個月），手術傷口愈合順利，帶架時間平均12～24周（平均16周），患者及家屬對矯形後外觀及功能改善均表示滿意。有7例患者出現不同程度針道反應，換藥後好轉，無深部感染發生；2例矯形同時延長的患兒術後2～3年出現一定程度踝內翻複發，考慮為脛骨遠端外側骨骺繼續生長導致；另外1例術前 X 線片有骨關節炎表現的患者，複查X線片示力線恢複，踝關節間隙良好，骨關節炎程度無加重。LDTA術前（119±11）°，術後（92±5）°；ADTA術前（87±11）°，術後（79±6）°；OFAS評分：術前平均 40分（30～65分），術後平均85分（75～95分）。手術前後脛骨遠端關節角度和AOFAS評分比較見表 1。典型病例見圖2。
3.1 兒童踝關節骨折後內翻畸形的特點
兒童踝關節骨折常會累及脛骨遠端的骨骺，據統計脛骨遠端骺損傷占所有骺損傷的近1/3；采用Salter-Harris分型可將兒童踝關節骨折分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通過閉合複位治療取得良好效果。而Ⅲ型、Ⅳ型及少見的Ⅴ型骨折，涉及骨骺損傷後形成骨橋，導致生長阻滯，預後較差。本組兩例患者為創傷致內踝完全缺損，不能用該分型描述，其後遺畸形更為嚴重。
對於幹骺端尚有生長潛力的骨骺阻滯，可選擇包括骨橋切除、間置物填塞、骺板阻滯、骨骺移植等方法治療。但當骨橋麵積超過50%時，以上方法則不適合。中央部位的骨橋還會造成肢體長度短縮。
兒童骨骼生長具有時間生物學變化的特點，創傷後畸形是在生長發育過程中逐漸形成的，在異常負荷應力刺激下，骨骼和軟組織出現代償性生長，鄰近關節也出現代償活動，由於有足夠時間適應，雖然畸形較嚴重，肢體功能可接近正常。這一方麵說明踝關節對內翻的代償能力較強，也是部分患者就診較晚的原因。
當脛骨遠端內側骺板損傷阻滯，停止發育，外側繼續生長，出現生長不平衡，脛骨遠端內翻，脛距關節麵傾斜；腓骨遠端由於下脛腓關節和距腓韌帶的牽拉，出現內翻彎曲，畸形發生的位置就在幹骺端貼近關節麵，這是本組患者踝關節正位片的典型表現。
踝關節內翻畸形的早期，距下關節在站立行走時表現為外翻代償，失代償則後足內翻，為了保持足底負重，前足代償性旋後，足弓抬高，久之，內側軟組織攣縮。在兒童下肢生長發育過程中，脛骨遠端生長板對肢體長度的影響不如髖膝關節顯著，且畸形隨年齡增長逐漸發生，回顧本組患者，畸形的程度與受傷時的年齡和骨折類型相關，年齡小，Ⅲ型及以上的骨折，畸形情況較嚴重。兒童踝關節骨折造成的踝內翻畸形並不罕見，由於原始損傷嚴重、延誤治療或治療不及時，出現畸形影響功能時常到創傷骨科或關節外科就診，如果對畸形認識理解不夠全麵，就無法達到最佳治療效果。
3.2 術前計劃
術前計劃是矯形手術的關鍵步驟。完善的術前計劃可指導手術順利進行，預示著手術成功。首先是明確手術目的，即矯正畸形、恢複力線和關節周圍動力靜力平衡、等長肢體、穩定關節、改善功能、推遲或避免骨性關節炎的發生。
如果畸形和不等長還沒有嚴重影響行走和相鄰骨關節的發育，對於兒童患者可推遲手術時機至骨骺閉合後及早進行，避免因骨骺未閉導致畸形複發，本組2例兒童患者因畸形嚴重故盡早給予矯治防止下肢骨關節長期代償形成固定畸形，影響正常發育，矯形時注意適度矯枉過正，即使複發再手術也可降低手術難度。
正確的下肢站立位全長片對於分析畸形是必要的，根據Paley提出的矯形分析原則，畫出下肢長骨解剖軸和機械軸線，關節走行線，應用CORA方法確定畸形發生的位置（即畸形頂點）。如圖3所示。在畸形位置進行截骨矯形，可獲得理想的力線恢複。對於複雜的病例，畸形頂點可能存在多個，比如同時存在脛骨近端成角旋轉，跟骨內翻等，需要全麵分析，不可遺漏，多處畸形均矯正方可恢複下肢整體力線。
在進行骨性矯形的同時，還要考慮到軟組織畸形因素。長期異常應力負重，踝關節內側軟組織緊張攣縮，而外側牽拉鬆弛，對於較重的內翻，一次性矯形會對內側的皮膚、血管、神經過度牽拉造成嚴重並發症，外側閉合短縮截骨矯形又會犧牲肢體的長度，而緩慢的外固定應力牽伸可避免上述顧慮。在緩慢牽伸矯形同時患肢負重，關節周圍的軟組織在良性應力下適應性重建，不需行外側肌腱韌帶的緊縮和重建手術。
3.3 微創踝上截骨
踝上截骨指在脛骨遠側幹骺端部位的截骨，截骨平麵一般選擇踝上4cm處，位於下脛腓聯合韌帶的上1/3區域，由於該區域周圍韌帶結構完整，可以保證截骨後斷端的穩定，本組病例在同水平截斷腓骨，在逐漸外翻矯形過程中，距骨向外側推擠腓骨遠端，腓骨截骨端自然對位，關節重新匹配，不會造成踝穴狹小。踝上截骨術矯正能力較強，可同期矯正冠狀麵、矢狀麵成角和水平麵旋轉畸形，適用足踝部複合畸形的矯正。截骨部位靠近幹骺端，截骨端麵積大，力學穩定性好，血液循環豐富，骨愈合快；位置淺表，解剖結構清晰，利於操作，並發症少。
傳統的截骨形式包括開放楔形、閉合楔形、斜行、杵臼等多種，所依據的是畸形部位和類型、固定方式等。本組病例采用的是微創截骨，體現了app花间视频下载技術的優勢，微創不隻體現在1～2cm的皮膚切口，更是一種在愛傷理念指導下的精湛技術。不管是用窄而鋒利的骨刀進行皮質骨截骨，還是截骨器進行連孔截骨，都是利用皮膚的可延展性和移動性，在微小傷口內進行安全的操作，盡最大可能保留截骨端周圍的血運。外固定的優勢則是可以遠離截骨端穿針，通過空間框架連接固定，既給截骨操作留下空間，又為斷骨矯形提供了足夠的杠杆力臂（微創截骨破壞了80%以上骨連續性，隻需給予扭轉或折頂力即可完全斷骨），可謂強強聯合，優勢盡顯。
3.4 app花间视频下载技術原理和為固定架的改進
原蘇聯app花间视频下载教授在1951年設計改進了環形外固定器，並提出“在張力 - 應力刺激下組織的生成、細胞的增殖和生物合成等功能更加旺盛”的法則。app花间视频下载技術的核心思想是通過外固定對機體和組織實施力學的調控。
伊氏架是環形結構，固定作用距離長，可跨關節固定，具有堅強穩定的特性，更好對抗扭力和剪力，可提供軸向的動力化，可根據骨愈合的不同階段提供不同的力學特性，保證愈合早期的穩定，還可以隨骨愈合的進程調整外固定降低強度，在必要時進行斷端加壓，在持續緩慢牽開的截骨間隙內形成新骨。由於外固定允許患肢早期活動甚至負重，為快速康複提供了條件，也給了患者恢複的信心。
伊氏架傳入我國後經過本土化改進，框架更輕便，穿針更安全，安裝更快捷，效率明顯提高，仍然可很好完成去成角、去旋轉、加壓、延長、橫向移位等任務，但矯形原則未變，就是在畸形的相應位置安裝鉸鏈，在成角畸形的凹側實施撐開，或凸側進行壓縮，骨和軟組織牽伸矯形。對於像本組病例畸形靠近關節的情況，組裝外固定時將鉸鏈安排在遠端環上，術中安裝外固定將遠端環盡量貼近脛骨遠端關節麵，這樣鉸鏈位置就是畸形位置，在術後內側撐開矯形時，因截骨在畸形頂點的近側，隨著內翻矯正，截骨遠端會適度內移，最終獲得滿意的力線。
外固定的針道問題在術後給患者帶來不便，也是其長期為人詬病和限製推廣使用的主要因素。如果術者對app花间视频下载技術不熟悉，手術相關並發症發生率將明顯提高，如肌肉攣縮、關節脫位、軸向偏移、神經和血管損傷、骨痂過早或延遲固化、變形、不愈合、外固定失敗、再骨折、關節僵硬等。雖然有優秀的治療效果，但過長的學習曲線和缺乏學術交流的環境，使這項技術變成一朵帶刺的玫瑰，目前成為國內解決複雜問題和進行挽救性治療的不得不采取的治療方式。如果能有更多的骨科醫生掌握該項技術，將大大減少外固定並發症發生率，使外固定的應用更規範，是創傷和肢體畸形患者的福音。
綜上所述，兒童踝關節骨折後的踝內翻是在生長發育過程中逐漸形成的複雜畸形，隻有術前進行充分的分析和判斷，製定正確手術方案，采用合理的手術方式和矯正程序，才能保證療效。app花间视频下载技術具有微創、軟組織並發症少、靈活可調、可同時矯正合並畸形、可早期負重、有利骨愈合和軟組織重建、力線恢複滿意等優勢，矯治骨骺損傷導致的踝內翻畸形可取得優良的療效，值得推廣。
