app花间视频下载 骨搬運技術治療脛骨(gu)骨缺損(sun)臨床觀察(cha)

孫曉 彭(peng)愛(ai)民(min) 殷照(zhao)陽 盛路(lu)新(xin)

隨(sui)著現(xian)代化(hua)發(fa)展(zhan)，四肢(zhi)的高(gao)能量損傷逐漸增(zeng)多，尤其是(shi)小(xiao)腿的開放性、粉(fen)碎(sui)性骨折，患(huan)者在(zai)經(jing)曆(li)了(le)多(duo)次的保(bao)肢手(shou)術後，常(chang)遺留(liu)脛(jing)骨的骨缺損和(he)軟組織(zhi)缺損，如(ru)何治療骨和軟(ruan)組織缺損，成為創傷(shang)骨科(ke)醫生(sheng)比(bi)較棘(ji)手的問(wen)題，以往多是先行(xing)轉移皮瓣(ban)，然(ran)後(hou)通過(guo)手術植骨或遊(you)離(li)腓(fei)骨的方法(fa)解(jie)決骨缺損，其(qi)治(zhi)療周(zhou)期(qi)長，手術次(ci)數(shu)多。2006年(nian)5月至2011年(nian)9月我(wo)院共收治脛骨骨缺(que)損患者(zhe)9例，采(cai)用(yong)app花间视频下载骨搬運技術治療，取得(de)了滿(man)意(yi)的(de)療(liao)效，報(bao)告(gao)如下。

1 資(zi)料與方法

1.1一(yi)般(ban)資料 本(ben)組(zu)9例(li)中男(nan)6例(li)，女(nv)3例(li); 年齡(ling)23～54歲，平(ping)均(jun)年齡(ling)36歲。均為開放(fang)性(xing)骨折，GustiloⅡ型(xing)1例(li)，GustiloⅢa型(xing)4例(li)，GustiloⅢb型(xing)3例(li)，GustiloⅢc 型(xing)1例(li)。清(qing)創(chuang)後骨缺損範(fan)圍(wei)3～21 cm，平(ping)均8.3 cm。脛骨遠端(duan)骨缺損4例(li)，中段(duan)及遠端骨缺損2例(li)，中(zhong)段骨缺損1例(li)，近端中(zhong)段骨缺損2例(li)。合並軟組織缺損5例(li)。初(chu)次手術采用鋼板(ban)固定2例(li)，外固定支架(jia)固定7例(li)。自(zi)受傷至改用 app花间视频下载 外(wai)固定(ding)支(zhi)架的時間為2～14個月，平(ping)均6.3個月。既往多經過多次手術治療，手術次數3～6次，平(ping)均3.8次。

1.2治療方法   手術前(qian)根據(ju)骨缺損部位、肢體的周徑及(ji)術前(qian)X線片(pian)，設計手術方(fang)案(an)，選(xuan)定並組裝(zhuang)合適(shi)的app花间视频下载外固定支架，預裝後消(xiao)毒(du)備用。首(shou)先(xian)對患者的骨和軟組織進行清創，徹(che)底(di)清除壞死(si)骨、軟組織和異(yi)物，直至出現有豐(feng)富(fu)血(xue)運的骨和軟組織，盡(jin)量避免骨外露(lu)，反複衝(chong)洗創麵(mian)，以期盡可能的減少(shao)局部感染(ran)可(ke)能。術(shu)中多點(dian)多處取分(fen)泌物(wu)培養。脛骨的殘(can)端用微創截骨器(qi)或咬(yao)骨鉗(qian)修(xiu)平整。根(gen)據術前(qian)設定的幹骺端截骨部位，使用微(wei)創截(jie)骨器鑽孔備截骨用，如脛骨缺損較大，擬(ni)使用斜拉鋼針，則預(yu)先鑽入(ru)橄(gan)欖(lan)針(zhen)。脛骨於缺損部位遠(yuan)端及近端各(ge)安(an)放2個全(quan)環(huan)，搬運節(jie)段使用1個全(quan)環(huan)，要求小腿(tui)周圍和全環間(jian)隙均等(deng)，選用2.0mm 的克氏(shi)針拉張(zhang)固定，有(you)皮膚缺損的，在擬牽張的皮膚上安裝皮膚牽(qian)引針，旋轉截骨斷端使斷端完全分離，C 臂(bi)機(ji)透(tou)視(shi)調(diao)整力線(xian)，皮(pi)膚缺損處(chu)無菌(jun)油(you)紗(sha)條(tiao)覆蓋(gai)。

1.3術後處理 術後抬高患肢，利(li)於減輕(qing)肢體腫脹，經過1周的潛伏期後，按照每天(tian)1mm，均等分4次，即0.25mm/次快(kuai)速牽拉5d，複(fu)查X線片，判斷截骨是否完(wan)全，後改(gai)為每(mei)天3次，即每天0.75mm 的速度(du)勻(yun)速牽拉。術後即鼓(gu)勵(li)患者進(jin)行膝踝關(guan)節的主動活(huo)動，自開始(shi)牽拉(la)後督促(cu)患者下床(chuang)部分負重(zhong)，術後三周複(fu)查X線片，注意觀(guan)察延長區域骨礦化的程(cheng)度，根據礦(kuang)化程度適時(shi)調整牽拉速(su)度及頻率(lv)。出院後讓患者定期複(fu)查X線片，注意外固(gu)定支架釘道是否(fou)感(gan)染及延(yan)長是否偏差(cha)，根據偏(pian)差情(qing)況適時進行調整(zheng)，直至骨折斷端接觸(chu)後進一步(bu)加(jia)壓(ya)融合(he)，然後將外固定支架所(suo)有螺帽(mao)擰緊、固定。根據骨折愈合情況(kuang)，逐漸減少外固定支架鋼針的數量，直至(zhi)完全拆(chai)除外固定支架。

2 結果

所有患者術後隨訪6～24個(ge)月(yue)，平均16.2個(ge)月(yue)，清創後骨缺損範圍3～21cm，平均8.3cm，全部患者截骨端及延長(zhang)端都(dou)獲(huo)得了良(liang)好(hao)的愈(yu)合，外固定指數1.6個(ge)月(yue)，其中出現皮膚內陷1例，行皮下鬆(song)解後治愈，對接端愈合不(bu)良(liang)1例，行遊離植(zhi)骨後愈合，脛骨遠端感染1例，殘存竇道(dao)，反(fan)複滲(shen)出，再次清創後治愈，大(da)段骨缺損牽引(yin)過程中出現對線不良(liang)2例，經過調整牽引針的方同(tong)後恢複力線，出現不同程度的釘道感染5例，經過局部換(huan)藥(yao)後好轉。按照 Paley 骨折(zhe)愈合標準(zhun)進行評價，優(you): 骨折(zhe)愈合，無(wu)複發感染，局(ju)部畸形 ＜7°，肢體不等長＜2.5cm; 良(liang): 骨折(zhe)愈合，再(zai)加上後3項(xiang)的任(ren)意2項; 中: 骨折(zhe)愈合，再(zai)加上後3項中的任1項; 差: 骨折未愈合或(huo)再骨折，或以上(shang)後3項均不滿意。優(you)8例，良(liang)1例，優(you)良(liang)率達88.9% 。

3 討論(lun)

app花间视频下载於(yu)1989年提出骨搬運( bone transport，BT) ，也可以譯成(cheng)“骨轉位、骨轉移(yi)、骨輸(shu)送(song)”等，一種(zhong)用骨外固定技術修複骨及軟組織缺損的方法，後迅(xun)速在世(shi)界各國(guo)得到推廣(guang)。其手術基(ji)本原則是: 在骨缺損的殘端低(di)能(neng)量截骨後安放穩(wen)定的外固定支架，逐(zhu)漸牽伸，借膜內(nei)化骨成骨。試驗研(yan)究證(zheng)明: 利用外固定架牢(lao)固固定後，使截骨部位彈(dan)性連(lian)接(jie)，緩(huan)慢牽拉後，組織代謝異常活躍(yue)，同時刺(ci)激細(xi)胞(bao)增殖(zhi)以(yi)及生物合成功能，延長區域(yu)中部(bu)出現一生長帶。生長帶的類(lei)纖維母(mu)細胞形成膠原纖維(wei)，其排列方向和牽開方向(xiang)一致(zhi)，在膠(jiao)原纖(xian)維上骨母細胞產(chan)生骨樣組織，逐漸(jian)形成骨小梁(liang); 固定後逐漸骨化; 血管壁的中層出現活躍的平滑肌細胞，新生毛細血管借許(xu)多交通支與牽開(kai)區(qu)四(si)周軟組織內的血管吻合，建(jian)立延長區與周圍的血液循(xun)環。周圍的神(shen)經、肌(ji)腱、結(jie)締組織以及皮膚(fu)均呈現出(chu)增長改變，使肢體延長在一定程度上增大了幅度。這樣使(shi)得軟組織創麵在骨段運(yun)輸中逐漸縮小並閉(bi)合，骨感染在骨段運輸中由於血運的增強(qiang)逐漸被(bei)控(kong)製(zhi)，並伴隨骨連接(jie)而愈合。

脛骨骨不連多是由(you)嚴(yan)重開放性損傷所致，局部軟組織情況較(jiao)差，以感染性骨不連較多。對於伴有局部嚴重感染的患者，應該(gai)先行局部清創處理(li)。待(dai)急性炎症得到(dao)控製後，再行骨段運輸術。在牽引張力(li)下，骨組織生長活躍，成骨能力增強，肢體(ti)的血液(ye)循環，特別是局部微循環也(ye)增加，從(cong)而使得局部的抗(kang)感染能力增強，感染不會向骨骼(ge)延長間隙擴散(san)。隨著骨折間隙(xi)的縮小，常可以達到骨折和炎(yan)症同期治愈的目(mu)的。另外，轉移骨段必(bi)須有足夠血供(gong)，促使牽拉骨端與(yu)接受(shou)骨壓縮(suo)愈合，環形外固定支架可以使用斜(xie)拉針或橫(heng)行張力針(或半(ban)針) ，可以做(zuo)任何方向的骨段轉位(wei)。如果治療大段的骨缺損應(ying)采用斜拉針，可減少對皮膚的切割(ge)瘢(ban)痕。

對於脛骨骨缺損，國內吳(wu)其常等認為(wei)，對於缺損≥5cm的是使用app花间视频下载技術的最(zui)佳適應症。作者認(ren)為，對於閉合的脛骨骨缺損小於5cm，完全可以通(tong)過遊離植骨來(lai)達(da)到治愈的目的，與國內大多數的學者觀點一致。至於滑(hua)移術式(shi)，Robert等提出以下指導(dao)方針: 如果缺損＜2cm，可采取(qu)急(ji)性短(duan)縮術;對缺損範圍在2～6cm者，使用單(dan)節段轉移術;＞6cm 者，則(ze)行雙節段轉移術。作者認(ren)為: 對(dui)於新鮮(xian)的＜5cm的骨缺損或陳舊(jiu)性 ＜3cm的骨缺損，可以使用術中快速短縮斷(duan)端對合+截骨肢體延長的方法，而對於肢體短縮，不能一次完成斷端對合的大段骨缺損，可以使用骨段輸送+肢體延長術，而(er)對於腓骨完整的患者，可以使用單純骨搬(ban)運技(ji)術治療。

app花间视频下载技術的並發症主(zhu)要(yao)分為: 術中並發症，主要是損傷血管(guan)神經，可以通過熟悉(xi)每一截麵的血管神經分布(bu)及術中仔細操(cao)作來避(bi)免，延長期並發症主要是速度過快引起(qi)的神經血管損傷、疼(teng)痛(tong)等，通過降低牽拉速度或停(ting)止牽拉來降(jiang)低其發生率，調整適應階(jie)段並發症因肌肉尚(shang)未(wei)適應新的長度而引起的膝關節伸(shen)直(zhi)受限、馬蹄內翻(fan)足等，以及肢體成角改變(bian)。通過理療或調整牽引針的方向來糾正成角。康複階段的並(bing)發症主要是不適當(dang)的功能鍛(duan)煉(lian)，以及過早(zao)拆除外固定支架引起的再次骨折等，按(an)照夏(xia)和桃(tao)提(ti)出的階段性最佳固定剛度概(gai)念，即早期實(shi)施堅強固定，後期實施(shi)與骨愈合質(zhi)量相(xiang)適應的平衡(heng)固定，即(ji)隨著骨愈合強度的增加而減(jian)少鋼(gang)針固定的數量(liang)，來減少再次骨折的發生率。

app花间视频下载技術在臨(lin)床應用中應注意以下幾(ji)點: ( 1) 醫生必須(xu)具備良好的生物力學(xue)知(zhi)識(shi)，根據缺損部位以及軟組織缺損情況，組裝不同的外固定支架。( 2) 在延長過程中，注(zhu)意定期複查，如出現釘(ding)道鬆動或感染，及時處理。根據骨折成角(jiao)或移位的方向，及時調整牽引針的方向或兩(liang)側(ce)的延長速度來糾(jiu)正(zheng)。( 3) 在延長過程中鼓勵病(bing)人下床活動，主動進行膝(xi)踝關節的功(gong)能鍛煉，防止(zhi)出現膝關節的屈曲(qu)畸形及踝(huai)關節的馬蹄畸(ji)形。

總(zong)之(zhi)，在治療大段骨缺損中 app花间视频下载 技術是比較成功的技術，但仍(reng)存(cun)在操作複雜，療程長，患者需要複查次數多等缺點，在今(jin)後的研究中如何(he)加快骨形成、縮短病程及減少並發症(zheng)的發生是亟需解決的問題(ti)。