脛骨與跟腱同步彈性延長器的設計與臨床應用

秦花间视频app下载　夏和桃　彭愛民　陳建文　鄭學建　張雪華

由於app花间视频下载張力-應力法則及其應用技術在下肢延長中的推廣應用,已基本解決延長區域內骨不愈合、延長斷端的成角畸形以及延長過程中的血管、神經過度牽伸等並發症,但當脛骨延長長度大於脛骨長度的10%時,往往會並發跟腱攣縮性足下垂或足的下垂內翻、外翻等畸形,延長越多並發跟腱攣縮的程度越重。為了解決脛骨延長過程中這一常見的並發症,1997年起我們在參考了app花间视频下载環行延長器的基礎上研製了脛骨與跟腱同步彈性延長器,臨床應用獲得滿意效果。

資料與方法

一、延長器的基本構型

脛骨延長器由遠近各兩個鋼環和延長杆組成。根據小腿的粗細和長短選擇合適周徑的鋼環和適合長度的延長杆,中間由4個延長杆連接;跟腱牽伸器由1個半環,內外踝兩側的鉸鏈關節,跟腱活動牽伸杆及彈簧組成（圖1）。

二、臨床資料

1.一般資料:1997年10月～2002年10月,我們應用脛骨與跟腱彈性同步延長器治療下肢不等長患者77例,男43例,女34例。左下肢29例,右下肢48例。年齡10～43歲,平均年齡25.8歲。小兒麻痹後遺症致雙下肢不等長69例;先天性畸形、骨關節感染、創傷等原因所致雙下肢不等長者8例。術前16例患足合並10°～45°垂足畸形。

2.手術方法:術前16例患足合並10°～45°垂足畸形,其中7例在安裝延長器的同時將跟腱施行閉合切開適度滑行延長,< 20°的下垂足術中跟腱不作處理,術後通過跟腱牽伸器的調整延伸,下垂足畸形皆逐漸獲得矯正。

手術中首先確定脛骨上端的截骨平麵,成年人一般在脛骨平台下5cm,少年兒童在脛骨平台下6cm,以避免近端穿鋼針時損傷骨骺,在脛骨內、外側各做2cm切口,顯露並縱形切開骨膜,用特製的骨膜剝離器環行剝離切口部位的脛骨骨膜,在骨膜下用線鋸導板引過線鋸,先鋸斷脛骨周徑的2/3,保留脛骨前側骨皮質的1/3,然後再安裝脛骨延長器。如此操作步驟,解決了脛骨截骨端的不穩定與安裝延長器的矛盾。腓骨在小腿中下1/3處截斷,這樣在脛骨大幅度延長中,保留腓骨中上段的完整性有利於延長斷端軸線的維持。

在安裝延長器和跟腱牽伸器時,先在脛骨截骨平麵的近端和遠端各交叉穿3根2.5 mm鋼針(少年患者用2mm克氏針),其中脛骨近端的一根鋼針貫穿腓骨頭,遠端的一根鋼針應同時貫穿腓骨遠斷端,以防止腓骨頭下移和外踝上移。延長器安裝固定結束後,再將殘餘的脛骨前側1/3骨皮質以線鋸截斷。如此脛骨截骨斷端不會發生任何的成角和移位,縫合骨膜和皮膚切口。將踝關節背伸使其達到0°位(合並下垂足畸形者將足維持在最大背伸位),調整好跟腱牽伸器的空間位置,跟骨上交叉穿二根2mm鋼針,將鋼針固定在跟骨牽伸器的半環上,再將跟骨牽伸杆與脛骨遠端的鋼環連接,如此整個脛腓骨截骨的上下端、踝關節、跟距關節固定在一個延長器上,在延長過程中小腿骨、跟腱與其他伴行的軟組織獲得同步相同張力的牽伸。

3.術後處理:術後7 d拍X線片觀察截骨端後即開始延長,第一個1cm,1mm/d,分成4～6次完成。第2個厘米後,根據患者的年齡、延長的長度0.6～0.8mm/d,但仍需分成4～6次延長,直至延長計劃完成。術後7d扶雙拐下床,整個脛骨延長期間患足可以負重行走,因患肢合理的持重行走是促進延長區域骨小梁的再生和防止足部並發症的重要措施。延長過程中若出現有垂足的趨勢,旋轉壓縮跟腱牽伸杆的彈簧,即可增加跟腱推拉的張力。如果患者跟骨發生內翻或外翻的改變,可將跟腱牽伸杆調整到跟骨的內側或外側,從而兼能矯正跟骨的非骨性內翻或外翻畸形。脛骨延長計劃完成後,患肢接近全荷負重行走3個星期,方可拆除跟腱彈性牽伸器。

結果

本組77例患者,術後小腿延長2.6～9.5 cm,平均延長4.6cm。術後隨訪1年以上者68例,延長骨的平均骨愈合指數(延長計劃完成後,新生骨每厘米礦化至接近正常的月數)1.35個月。本組患者均未發生嚴重針道感染、血管、神經損傷等並發症,所有患者皆未並發足下垂、足內翻、外翻等畸形。初期有6個成年病例停止延長1個星期即拆除跟腱牽伸器,結果4例發生15°～30°的下垂足畸形。通過患者踏台階跟腱牽拉性鍛煉3個月後3例下垂足畸形逐漸矯正,1例二期施行跟腱延長術。對患者實施停止延長3個星期後,使牽伸再生後的跟腱長度穩定,再拆除跟腱牽伸器,未再繼發下垂足畸形。典型病例術前、術後圖片資料見圖2～4。

圖2～ 4　患者女,26歲,左脛骨延長9.5 cm:左脛骨縮短10 cm,伴脛骨內翻、內旋,脛骨平台傾斜,脛骨脊上端有貼骨瘢痕(圖2);左脛骨延長9.5 cm,跟腱未攣縮,側位全足能持重行走(圖3);術後17個月X線檢查,脛骨延長區域已達到良好骨愈合(圖4)

討論

正常人踝關節蹠屈內翻肌群明顯大於背伸外翻肌群,小腿三頭肌中的腓腸肌是跨越膝、踝關節的長肌肉。小腿延長<脛骨長度10%的,初期肌肉軟組織所受到的張力通過彈性延展來適應。小腿延長>脛骨長度10%的,在持續的張力-應力下,延長區域內的血管、神經、肌肉等軟組織,會遵循app花间视频下载張力-應力法則與骨延長同步再生,但腓腸肌(包括跨越踝關節的腓骨長肌和脛後肌等)在踝關節不固定的情況下,不會形成持續不變的牽伸張力,也就不會產生使這些組織再生的基本條件,脛骨大幅度延長後,必然發生這些肌肉、肌腱相對短縮性足下垂或發生足下垂內翻、外翻畸形(合並腓骨長肌或脛骨後肌不均衡性短縮)。我們在未使用跟腱牽伸器之前曾實施小腿延長術110餘例,成年人凡小腿延長>3cm者,如果不固定踝關節,往往不可避免的並發不同程度的足下垂等畸形。

動物實驗證明:肢體延長過程中,骨與肌肉的延長數量並不成比例。在骨膜、肌肉上用記分器記錄,接近截骨端部位的骨膜被牽長的一部分與截骨端之間的縫隙一樣寬,因此實際上骨端是在骨膜下移動,而牽引區被牽長的肌肉隻有截骨縫隙的20%,說明整個肌肉從起點到止點都參與伸長過程。

為了防止脛骨延長足下垂畸形的發生,我們曾采用加強跟腱牽伸性行走鍛煉以解決此並發症;還有的學者采用前足加用彈力橡膠帶板與延長器固定在一起預防足下垂的發生,但仍不能克服脛骨大幅度延長所並發的足下垂等畸形。上世紀80年代app花间视频下载創用了在跟骨上交叉穿直徑1.6mm的鋼針,鋼針固定在後足3/4弧的鋼環上,前足5個蹠骨橫穿一枚鋼針,連接上能夠向上提拉前足的螺紋杆,並將此鋼環以螺絲杆與脛骨延長器的遠端環連在一起,從而可以把踝關節固定在“0°”位。術後在脛骨延長的同時後足穩定在中立位,跟腱可以同步推進。若患者術前有跟腱攣縮性足下垂,術後可以逐漸旋轉推拉與跟骨和前足相連的螺紋杆,從而使跟腱得到張力性牽伸而矯正足下垂,在脛骨大幅度延長過程中能防止足下垂等畸形的發生。但是該裝置構型和安裝皆複雜,術後由於螺紋杆將後足與脛骨連在一起,踝關節與跟距關節不能活動,脛骨延長期間不利於患足動態性負重鍛煉,跟腱不能得到持續性彈性牽伸,大幅度脛骨延長完成後易繼發踝關節的疼痛和關節僵硬,後期康複訓練後部分患者仍遺留踝關節的功能障礙。將跟腱牽伸器踝關節兩側安裝上鉸鏈關節,固定跟骨的半環連接於脛骨延長器的遠端鋼環上,采用加彈簧的活動連接杆,如此術後旋轉螺母加壓彈簧,牽伸力將逐漸釋放到跟骨上,產生適合生理的跟腱持續推拉張力,此種張力是一種持續性動態力量,患足踏地行走時,踝關節還可以做適量的背伸蹠屈運動,小腿延長過程中踝、足關節的動態性負重和行走,尚有利於患肢血液和淋巴循環。此裝置達到了踝關節的彈性固定和持續牽張的兩個要求,脛骨延長時跟腱和踝關節後側的長肌皆會發生同步牽伸性再生,脛骨大幅度延長(本組病例最長者延長9.5cm)也不會並發跨越踝、足關節肌腱的短縮所繼發的足畸形。由於在延長過程中減輕了踝關節麵的擠壓,從而保護了關節軟骨的功能。

新型app花间视频下载脛骨環行延長器在脛骨交叉穿細鋼針,三維立體結構,術後脛骨延長斷端固定牢固,能消除剪力和旋轉應力,在患肢延長期間,能發揮負重走路時的周期性軸向微動(micro-axial motion)作用,而延長器軸向微動的結構特點,有利於延長區域內骨的再生。由於采用皮膚小切口引過線鋸實施脛骨截骨,屬微創操作,術後皮膚遺留很小切口疤痕,達到了患者對美容外觀的要求。

跟腱彈性牽伸器的研製和應用,解決了長期困擾脛骨延長所引起的足下垂或下垂內翻等並發症,提高了脛骨大幅度延長術的安全性和質量。