脛骨(gu)與跟(gen)腱同步彈性(xing)延(yan)長器的設計與臨(lin)床應用

秦花间视频app下载　夏(xia)和(he)桃　彭(peng)愛(ai)民(min)　陳(chen)建(jian)文(wen)　鄭學建　張雪華(hua)

　　由於app花间视频下载張力(li)-應力法則(ze)及其(qi)應用技術在(zai)下肢延長中的推廣(guang)應(ying)用,已基本(ben)解決(jue)延長(zhang)區域內骨不愈合、延長斷(duan)端的成(cheng)角畸形以(yi)及(ji)延長過程中的血管(guan)、神(shen)經(jing)過(guo)度(du)牽伸等並發症,但(dan)當(dang)脛(jing)骨延長長度大於脛骨長度的10%時,往往會(hui)並(bing)發跟腱攣縮(suo)性足(zu)下垂或足的下垂內翻、外翻等畸形,延長越(yue)多(duo)並發跟腱攣縮的(de)程度越重。為(wei)了解決脛骨延長過程中這一常(chang)見的並發(fa)症,1997年(nian)起(qi)我們(men)在參考了(le)app花间视频下载環行延長器的基礎(chu)上(shang)研製了脛骨與跟腱(jian)同(tong)步彈性延長器,臨床應用獲得滿(man)意(yi)效(xiao)果。

資(zi)料與方(fang)法

一、延長器的基本構型(xing)

脛骨延長器由遠近各兩(liang)個鋼環和延長杆(gan)組成。根據小腿的粗(cu)細(xi)和長短選擇(ze)合適周徑的鋼環和適(shi)合(he)長度的延長杆,中間由4個延長杆連接(jie);跟腱牽(qian)伸(shen)器由1個(ge)半(ban)環,內外踝兩側的鉸(jiao)鏈(lian)關節,跟腱活(huo)動牽伸杆及彈簧(huang)組成（圖1）。

二(er)、臨床資料

1.一般資料:1997年10月～2002年10月,我(wo)們應用(yong)脛骨與跟腱彈性同步延長器治療(liao)下肢不等(deng)長患(huan)者(zhe)77例(li),男43例(li),女34例(li)。左(zuo)下肢29例(li),右(you)下肢48例(li)。年齡(ling)10～43歲(sui),平均年齡(ling)25.8歲(sui)。小兒(er)麻痹(bi)後遺(yi)症致雙(shuang)下肢(zhi)不等長69例(li);先天性畸形、骨關(guan)節感染、創傷(shang)等原(yuan)因(yin)所致雙下肢不(bu)等長者8例(li)。術前16例(li)患足合並10°～45°垂(chui)足畸形。

2.手術(shu)方法:術前16例患足合並10°～45°垂足畸形,其中7例在安(an)裝延長器的同時將跟腱施行閉合切開適度滑(hua)行延長,< 20°的下垂足術中跟腱不作(zuo)處(chu)理(li),術後通過跟腱牽伸器的調整延伸,下垂足畸形皆逐漸(jian)獲得矯正。

手(shou)術中首先(xian)確(que)定脛骨上端(duan)的截骨平麵,成年人一(yi)般(ban)在脛骨平台下5cm,少(shao)年兒童在脛骨平台下6cm,以避免近端穿(chuan)鋼針(zhen)時(shi)損傷骨骺(hou),在脛骨內、外(wai)側各做(zuo)2cm切(qie)口(kou),顯露並縱形切開骨膜,用特(te)製(zhi)的骨膜剝離器環行剝離切(qie)口(kou)部位的脛骨骨膜,在骨膜(mo)下用線鋸(ju)導(dao)板(ban)引過線(xian)鋸,先鋸斷脛骨周(zhou)徑(jing)的2/3,保(bao)留(liu)脛骨前側(ce)骨皮質的1/3,然後再安裝(zhuang)脛骨延長器(qi)。如(ru)此(ci)操(cao)作步驟(zhou),解決了脛骨截(jie)骨端的不穩(wen)定與安裝延長器的矛盾。腓骨在小腿中下1/3處截斷,這(zhe)樣在脛骨大幅度延長中,保(bao)留腓骨中上段(duan)的完整性有利於延長斷端軸線的維持。

在安裝延長器和跟腱牽伸器時,先在脛骨截骨平麵的近(jin)端和遠(yuan)端各(ge)交叉(cha)穿3根2.5 mm鋼(gang)針(少年患者用2mm克(ke)氏針),其中脛骨近端的一根鋼(gang)針貫穿腓骨頭,遠端的一根鋼(gang)針應同時貫(guan)穿腓骨遠斷端,以防止腓骨頭(tou)下移和外踝上移。延長器安裝固定結(jie)束(shu)後(hou),再(zai)將殘(can)餘的脛骨前(qian)側1/3骨皮質(zhi)以線鋸截斷。如此脛骨截骨斷端不會發生任何(he)的成角(jiao)和移(yi)位,縫合骨膜和皮膚切口。將踝(huai)關節背伸使(shi)其達到(dao)0°位(合並下垂足畸(ji)形者將足維持在最(zui)大背(bei)伸位),調(diao)整好(hao)跟腱牽伸器的空(kong)間(jian)位(wei)置,跟骨上交叉穿二根2mm鋼(gang)針,將鋼(gang)針固定在跟骨牽伸器的半環上,再將跟骨牽伸杆與脛骨遠端的鋼環連接,如此整(zheng)個脛腓骨截骨的上下端、踝關節、跟距關節固定(ding)在一個延長器上,在延長過程(cheng)中小腿骨、跟腱與其他(ta)伴(ban)行的軟組織(zhi)獲(huo)得(de)同步相(xiang)同張(zhang)力的牽伸。

3.術後處理:術後7 d拍(pai)X線片觀(guan)察(cha)截骨端後即(ji)開始(shi)延長,第(di)一個1cm,1mm/d,分成4～6次(ci)完成。第(di)2個厘米後,根據患者的年齡、延長的長度0.6～0.8mm/d,但仍(reng)需(xu)分成4～6次延長,直至延長計(ji)劃(hua)完成。術後7d扶雙拐(guai)下床(chuang),整個脛骨延長期間患足可(ke)以負重行(xing)走,因患肢合理的持(chi)重行走(zou)是促進(jin)延長區域(yu)骨小(xiao)梁(liang)的再生和防(fang)止足部並發症(zheng)的重要措施(shi)。延長過程中若(ruo)出現(xian)有(you)垂足的趨(qu)勢(shi),旋轉壓(ya)縮跟腱牽伸杆的彈簧,即可增加跟腱推拉的張力。如果(guo)患者跟骨發生(sheng)內翻或外翻(fan)的改變,可將(jiang)跟腱牽伸杆調整到跟骨的內側或(huo)外側,從(cong)而兼能(neng)矯正跟骨的非骨性內(nei)翻或外翻畸形。脛骨延長計劃完(wan)成後,患肢接近全(quan)荷(he)負重(zhong)行走3個星(xing)期,方可拆除跟腱彈性牽伸器。

結果

本組77例患者,術後小腿延長2.6～9.5 cm,平(ping)均延長4.6cm。術後隨訪1年以上者68例,延長骨的平均骨愈合指(zhi)數(shu)(延長計劃完成後,新(xin)生骨每厘(li)米(mi)礦化(hua)至(zhi)接近正(zheng)常的月(yue)數)1.35個月。本組(zu)患者均未發生嚴(yan)重針道(dao)感(gan)染、血(xue)管、神經損(sun)傷等並發症,所有患者皆未並發足下垂、足內翻、外翻等畸形。初(chu)期有6個成年病(bing)例停止(zhi)延長1個星期即拆(chai)除跟腱牽伸器,結果4例發生15°～30°的下垂足畸形。通(tong)過患者踏(ta)台(tai)階(jie)跟腱牽拉性鍛(duan)煉3個月後3例下垂足畸形逐漸矯正,1例二期施行跟腱延長術。對(dui)患者實(shi)施停(ting)止延長3個星期後,使牽伸再生後的跟腱長度穩定,再拆除(chu)跟腱牽伸器,未再繼發下垂足畸形。典型病例術前、術後圖片資料(liao)見圖(tu)2～4。

圖2～ 4　患者女,26歲,左脛骨延長9.5 cm:左脛骨縮短10 cm,伴脛骨內翻、內旋,脛骨平台傾(qing)斜(xie),脛骨脊(ji)上端有貼(tie)骨瘢痕(hen)(圖2);左脛骨延長9.5 cm,跟腱未攣(luan)縮,側位全足能持重行走(圖3);術後17個月X線檢(jian)查,脛骨延長區域已(yi)達到良好骨愈(yu)合(圖4)

討論(lun)

正常人踝關節蹠(zhi)屈(qu)內翻肌(ji)群明顯(xian)大於背伸外翻肌群,小腿三(san)頭肌中的腓(fei)腸肌是跨越膝、踝關節的長肌肉。小腿延長<脛骨長度10%的,初期肌肉軟組織所(suo)受(shou)到的張力通過彈性延展(zhan)來(lai)適應。小腿延長>脛骨長度10%的,在持續的張力-應力下,延長區域內的血管、神經、肌肉等軟組織,會遵(zun)循app花间视频下载張力-應力法則與骨延長同步再生,但腓腸肌(包(bao)括(kuo)跨(kua)越踝關節的腓骨長肌和脛後肌等)在踝關節不固定的情(qing)況下,不會形成持續不變的牽伸張力,也就(jiu)不會產生使這些組織再生的基(ji)本條件(jian),脛骨大幅度延長後,必然(ran)發生這些(xie)肌肉(rou)、肌腱相對短縮性足下垂或發生足下垂內翻、外翻畸形(合並腓骨長肌或脛骨後肌不均(jun)衡(heng)性短(duan)縮)。我們在未使用跟腱牽伸器之(zhi)前曾實施小腿延長術110餘(yu)例,成年人凡小腿延長>3cm者,如果不固定踝關節(jie),往(wang)往不可避(bi)免的並發不同程度的足下垂等畸形。

動物(wu)實驗(yan)證(zheng)明:肢體(ti)延長過程中,骨與肌肉的延長數量並不成比例。在骨膜、肌肉上用記(ji)分器記錄,接近截骨端部位的骨膜被牽長的一部分(fen)與截骨端之間的縫隙一樣(yang)寬(kuan),因此實際(ji)上骨端是(shi)在骨膜下移動,而牽引(yin)區被牽長的肌肉隻(zhi)有截骨縫(feng)隙(xi)的20%,說(shuo)明(ming)整個肌肉從起點(dian)到止點都參(can)與伸長過程。

為了防止脛骨延長足下垂畸形的發生,我們曾采用加強跟腱牽伸性行走鍛煉(lian)以解(jie)決此並發症;還有的學(xue)者采(cai)用前足加用彈力橡(xiang)膠帶(dai)板與延長器固定在一起預防足下垂的發生,但仍不能克服脛骨大幅(fu)度延長所並發的足下垂等畸形。上世(shi)紀80年代app花间视频下载創(chuang)用了在跟骨上交叉穿直(zhi)徑1.6mm的鋼針,鋼針固定在後足3/4弧(hu)的鋼環上,前足5個蹠骨橫(heng)穿一枚(mei)鋼針,連接上能夠(gou)向上提拉前足的螺(luo)紋杆,並將此鋼環以螺絲(si)杆與脛骨延長器的遠端環連在一起,從而可以把踝關節固定在“0°”位。術後在脛骨延長的同時後足穩定在中立位,跟腱可以同步(bu)推進。若患者術前有跟腱攣縮性足下垂,術後可以逐(zhu)漸旋轉推(tui)拉與跟骨和前足相連的螺紋(wen)杆,從而(er)使跟腱得到張力性牽伸而矯正足下垂,在脛骨大幅度延長過程中能防止足下垂等畸形的發生。但是該裝置(zhi)構(gou)型和安裝皆複(fu)雜(za),術後由(you)於螺紋杆將後足與(yu)脛骨連在一起,踝關節與跟距(ju)關節不能活動,脛骨延長期(qi)間不利於患足動態(tai)性負(fu)重鍛煉,跟腱不能得到持續性彈性牽伸,大幅度脛骨延長完成後易(yi)繼(ji)發踝關節的疼痛(tong)和關節僵(jiang)硬,後期康複訓(xun)練(lian)後部分患者仍遺留踝關節的功能障(zhang)礙。將跟腱牽伸器踝關節兩側安裝上鉸鏈關節,固定跟骨的半環連(lian)接於(yu)脛骨延長器的遠端鋼環上,采用加(jia)彈(dan)簧的活動連接杆,如此術後旋轉螺母(mu)加壓彈簧,牽伸力將逐漸釋放(fang)到跟骨上,產(chan)生適合生理的跟腱持續推拉(la)張力,此種(zhong)張力是一種持續性動態力量(liang),患足踏地(di)行走時,踝關節還(hai)可以做適量的背伸蹠屈運(yun)動(dong),小腿(tui)延長過程中踝、足關節的動態性負重和行走,尚(shang)有利(li)於患肢血液(ye)和淋(lin)巴(ba)循環。此裝置達到了踝關節的彈性固定和持續(xu)牽張的兩個要求,脛骨延長時跟腱和踝關節後側的長肌皆(jie)會發生同步牽伸性再生,脛骨大幅度延長(本組病例最長者延長9.5cm)也不會並發跨越踝、足關節肌腱的短縮所繼發的足畸形。由於在延長過程中減(jian)輕(qing)了踝關節麵的擠壓,從而保護了關節軟(ruan)骨的功(gong)能。

新型app花间视频下载脛骨環行延長器在脛骨交叉穿細鋼針,三維(wei)立(li)體結構,術後脛骨延長斷端固定牢固,能消(xiao)除剪力和旋(xuan)轉(zhuan)應力,在患肢延長期間,能發揮負重走路時的周期性軸向(xiang)微動(micro-axial motion)作用,而延長器軸(zhou)向微動的結構特點,有利於延長區域內骨的再生。由於采用皮膚(fu)小切口引過線鋸實施脛骨截骨,屬微(wei)創操作,術後皮(pi)膚遺留很(hen)小切口疤(ba)痕,達(da)到了患者對美容(rong)外觀的要求(qiu)。

跟腱彈性牽伸器的研製和應用,解決了長期困擾(rao)脛骨延長所引起的足下垂或下垂內翻等並發症,提(ti)高(gao)了脛骨大幅度延長術的安全性和質量。