app花间视频下载 技術矯正兒童骨骺損傷後踝內翻畸形

鄭學建，楊華清，朱躍良，石 磊

【摘要】 兒童踝骨骺損傷後容易遺留踝內翻畸形，導致疼痛、肢體不等長、創傷性關節炎發生。通過微創截骨，根據旋轉成角中心( COＲA) 原則使用 app花间视频下载 環形外固定矯正，能夠獲得滿意的力線和肢體長度，同時能處理其鄰近骨、關節和軟組織的病變，治療後踝的外形和功能都非常滿意。使用 app花间视频下载 技術矯正此類畸形，可控性好、創傷小、並發症少。

【關鍵詞】骨骺損傷; app花间视频下载 技術; 外固定; 踝內翻; 兒童

兒童並非成人的縮影，其骨骺損傷後易形成骨橋，造成肢體生長障礙。踝關節的 Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨骺骨折後，會導致脛骨遠端生長不對稱，往往發展為踝內翻畸形，出現行走障礙或關節退變。骨骺早閉未畸形前，可行骨橋切除、間置物填塞、骺板阻滯、骨膜切除、一期截骨矯形、骨骺移植等。如因嚴重的軟組織損傷或隱匿骨折等情況，錯過了治療時機，發生內翻畸形，則隻能行截骨術。其中以app花间视频下载技術矯正最為可控，可精確地恢複角度和力線。

1 病因、病理和診斷

兒童期有踝關節外傷史，受傷到治療間隔2～13年，致傷原因包括高處墜落傷、道路交通傷、輪輻傷、扭傷，其中可伴踝皮膚瘢痕、脛腓骨中段骨折、馬蹄高弓畸形。脛骨遠端關節麵內翻引起負重力線內移，踝關節受力不平衡，鄰近的關節囊、韌帶、皮膚軟組織鬆弛或攣縮，關節間隙變窄，關節周圍骨質增生、軟骨磨損; 患者及家長就診時主訴畸形影響外觀，行走出現障礙（圖1）。踝關節X線片正位脛骨遠端關節麵內翻，側位多伴有畸形。

其病理機製為: 內踝生長板損傷、生長停滯後，逐漸出現脛骨遠端內翻成角，不同程度肢體短縮，腓骨遠端內翻生長，距下關節在踝關節內翻的早期出現外翻性代償，因距下關節的活動範圍是內翻25°、外翻15°，超出代償能力後即出現後足內翻。為了保持蹠行足，足弓抬高，前足旋後，足踝內側軟組織攣縮。由於踝關節對於內翻畸形的容忍明顯強於外翻畸形，故踝內翻繼發骨性關節炎的時間常可延遲至50 歲以後。在兒童下肢生長發育中，膝關節上下骨骺對肢體長度的影響要超過脛骨遠端骨骺，故患者肢體長度差異一般不超過4cm。畸形的程度還與受傷時的年齡和骨折程度相關，年齡小，Salter-Harris Ⅳ型及以上的損傷，畸形情況嚴重。

圖1  踝內翻畸形前後觀，注意原內踝處有瘢痕皮膚

2 手術原則

手術的目的是矯正脛骨遠端關節麵內翻及合並畸形，恢複踝關節的解剖關係，糾正下肢負重力線，恢複肢體長度，改善功能、外觀和步態，推遲或避免骨性關節炎的發生。

3 術前準備

通過詢問病史、體格檢查判斷畸形嚴重程度，通過分析下肢站立全長片，踝關節正側位X線片製定截骨矯形計劃，測量患肢的周徑和長度，定製組裝外固定架，向患者解釋治療計劃及術後注意事項，及可能出現的並發症。

在全長片上畫出下肢機械軸，可從整體判斷力線，肢體長度，有無合並畸形。根據 Paley提出的矯形分析原則，踝關節內翻導致下肢機械軸線內移，脛骨遠端外側角(LDTA)增大，脛骨近端和遠端的解剖軸線相交於旋轉成角中心(COＲA) ，畸形頂點靠近關節麵是此類畸形的特點，CORA的確定為截骨和安裝外固定提供了重要參考。見圖2。

圖2 在X線片上畫出脛骨近端和遠端的力線，相交於畸形的旋轉成角中心(CORA)

製定脛骨重建手術計劃的同時，還要考慮伴隨的軟組織鬆弛或攣縮，以及鄰近關節的代償。長時間、嚴重的踝關節內翻往往伴有固定的後足內翻畸形，有時單純軟組織手術不能奏效，需要增加距下關節固定或跟骨截骨手術。跟骨截骨術更適用於年輕患者，在矯正畸形的同時，保留了關節的活動和緩衝壓力的功能，改善了術後的運動功能，避免了鄰近關節的退變。

4 手術方法

采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，仰臥位，消毒鋪單，采用消毒的橡皮帶驅血後紮於大腿止血，小腿外側踝穴上作1cm切口，鈍性分離軟組織，不剝離骨膜，閉合截骨器在腓骨上鑽一排孔，骨刀截斷，關閉切口。需要跟骨外移截骨的病例，在跟骨體外側作斜切口，顯露跟骨體中部，骨刀截斷後將遠端外移0. 5cm，2枚克氏針穿過截骨端固定。取脛骨遠端內側2cm縱切口，盡量避開瘢痕組織，分離軟組織，保留骨膜，閉合截骨器鑽一排孔，將組裝並消毒好的伊氏架(圖3) 套於患肢，外架基本構型為小腿中段和遠端各一組全環，跟骨一組半環。踝關節兩側安裝鉸鏈關節，脛骨遠端畸形水平安裝4組鉸鏈關節，通過連接杆連接固定，需要延長的病例近端加一組外固定全環，需要矯正高弓畸形的前足加一組半環。分別在脛骨近端和遠端、跟骨和蹠骨遠端穿直徑2. 5mm的貫穿克氏針固定於環上，脛骨近端和遠端需要交叉穿針(注意穿針平行關節麵) 。待框架穩定後，骨刀橫斷脛骨，並將截骨端根據畸形特點旋轉或移位，再於脛骨遠端環近側、中段環近側和遠側加穿直徑4. 0mm的螺紋半針，在跟骨內外側和第一蹠骨基底(必要時) 穿直徑2. 5和3. 0mm螺紋半針加固，後方跟腱處及踝前（必要時) 用帶有彈簧的牽伸杆將足部和小腿框架相連。縫合切口，包紮。為避免內側神經血管損傷，有時需行踝管鬆解; 對伴隨的馬蹄畸形要增加跟腱延長手術和肌腱轉位術。

圖3 術中預裝外固定構型

5 術後管理

術後1周內臥床進行下肢肌肉等長等張收縮練習，術後7d拍攝X線片，緊固外固定架各部件，下床活動（圖4），扶拐行走，患肢負重(逐漸增加) 鍛煉，並開始調整外固定架。首先延長脛骨下段，每日1mm，分6次完成，注意針孔護理。10d後複查X線片，觀察牽開間隙，無肢體不等長的采取內側延長、外側短縮，逐漸矯正內翻畸形。存在肢體不等長則內側延長每日1mm，外側延長每日0. 5～0. 6mm，延長同時逐漸矯正畸形。存在後足內翻和高弓畸形的，需要同時逐漸撐開踝關節及足弓內側螺杆，同時擰緊踝前及跟腱處牽伸杆的彈簧裝置，矯正合並畸形，矯形期間每隔7～10d複查X線，視情況調整矯形方案。骨折愈合，力線恢複後即可拆除外固定（圖5） 。

圖4                                                 圖5

圖 4 矯正畸形過程中外觀 ；圖 5 術後矯正後的 X 線片，注意腓骨遠段和脛骨遠端一起矯正，踝的對位和力線恢複

6 並發症處理

帶架時間平均4～6個月，針道反應可通過細心嗬護，每日用生理鹽水棉簽擦拭針道保持清潔。有疼痛症狀則減慢速度後多可緩解。少數出現骨痂愈合延遲，經延長外固定時間達到骨愈合。

7 手術時機

本組病例踝關節內翻畸形在兒童期已經出現，就診時均已骨發育成熟，筆者認為矯形手術宜在發育結束骨骺閉合後盡早進行，既可避免因肢體繼續生長造成的畸形複發，也可避免鄰近關節和軟組織長期代償形成固定畸形。

8 踝上截骨技巧

踝上截骨術可三維矯正畸形，同期矯正脛距關節冠狀麵、矢狀麵成角和水平麵旋轉，特別適用於足踝部複合畸形的矯正。截骨選擇在幹骺端部位，截骨端穩定，血液循環豐富。位置淺表，解剖結構清晰，不易發生血管、神經損傷和骨筋膜室綜合征等並發症。截骨平麵選擇踝上4cm處，位於下脛腓聯合韌帶的上1/3區域，屍體研究證明，由於周圍韌帶結構完整，保證了截骨端的穩定，在同水平截斷腓骨，在外翻矯形過程中，距骨向外側推擠腓骨遠端，避免了踝穴壓力增高，使關節重新匹配。

截骨形式包括開放楔形、閉合楔形、杵臼等多種，采用橫行截骨方式，一是方便矯正水平麵旋轉畸形; 二是根據 Paley的矯形原則，截骨平麵位於COＲA的近側，需要將截骨遠端內移才能保證矯形後遠近端力線一致; 三是橫行截骨也利於同時進行骨痂延長。由於采用遠離截骨端的外固定架固定，可以盡量少地剝離與顯露軟組織，采用閉合截骨器鑽孔，骨刀低能量截骨，保留骨膜完整，這些都為骨愈合提供了良好的生物學環境。

踝上截骨矯正脛骨遠端內翻畸形時，內側軟組織張力明顯增大，易使脛後神經受到牽扯，移位的骨突容易壓迫踝管，造成急性踝管綜合征。由於踝內側皮膚突然拉伸，血運受到影響，切口愈合障礙，這在一次性矯形內固定手術中尤為常見。而通過外固定架的逐漸矯形，使軟組織有時間適應張力的變化，可以避免這些並發症發生。

9 外固定構型的改進

傳統的伊氏架全部采用環形結構，直徑1. 5～1. 8mm的克氏針穿針固定，結構大而重，較多貫穿肌肉骨骼的鋼針，組裝複雜，患者常感覺不適。經過本土化設計改進後的伊氏架更符合國人的肢體形態和畸形特點，外固定環一體化鑄型，直徑可變以適應不同肢體部位。克氏針直徑2. 0～2. 5mm，將組合式外固定支架的配件與伊氏架結合，加入彈簧牽伸裝置與螺紋半針固定技術，減少了外固定環及穿針的組數。在不減弱強度、不改變生物力學優勢的同時，簡化了安裝步驟，減少了血管神經損傷的機會，體積和重量減小，增加了舒適性和調節的靈活性; 術前預裝消毒，提高了效率。

應用 app花间视频下载 外固定架矯正畸形，具有創傷小、截骨端穩定、可同時矯正複雜畸形、術後負重早、矯形可控、力線恢複滿意、骨愈合快等優點，對於伴有嚴重皮膚軟組織缺損和肢體短縮的情況，此項技術具有獨特優勢。